血管内超声在冠脉左主干病变优化治疗中的应用

作者:洪岩[1] 王喜成[1] 
单位:河南大学附属淮河医院[1]
   经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前冠状动脉血管病变治疗的主要方法,冠状动脉疾病诊断的“金标准” 是冠脉造影术(coronary angiography,CAG),在经皮冠状动脉介入治疗中冠脉造影术也是应用最广的一种指导方法[2]。但是冠脉造影术指导经皮冠状动脉介入治疗也有其局限性,尤其在指导左主干等严重复杂血管病变的治疗过程中:冠脉造影只是简单的二维呈像,通过不断的改变体位来观察血管的狭窄程度,却无法对血管壁及斑块的成分进行分析;冠脉造影是人为的评估血管的狭窄程度,主观性较强。血管内超声不仅能查看血管的狭窄程度,还能清晰看见血管横断面情况,包括血管的内、中、外三层膜与管腔,以及斑块负荷性质情况[3]。
   左主干下接回旋支和前降支,因为其所处位置的特殊性,所以左主干一旦出现狭窄或者闭塞,将会导致回旋支与前降支供血不足,继而出现大面积心肌缺血,甚至出现急性心衰、恶性心律失常、心源性休克或猝死等一系列致命性并发症。对于左主干病变的,是选择冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)还是经皮冠状动脉介入治疗一直都存在着争议。手术风险大、预后危险度高、药物治疗差等是我们对左主干病变介入治疗的共识,也正因为这些原因,我们在处理左主干病变时才会慎之又慎。本研究主要说明血管内超声成像可以优化冠脉左主干病变的诊断治疗,提高PCI支架植入质量,改善预后,降低患者术后心脑血管不良事件的发生率。
1 对象和方法
   1.1 研究对象
   收集我院2015年1月-2016年9月连续收治的左主干病变患者在IVUS指导下治疗患者40例,其中男性26例,女性14例,年龄41-79岁,记录术前术后管腔面积、支架贴壁情况和术后心脑血管不良事件(MACCE)发生情况。
   左主干病变介入治疗适应证:对有保护的左主干病变,由于其侧支血管的保护,其适应症与禁忌症跟其他血管病变相同;对无保护左主干病变,CAG显示狭窄超过50%;Syntax评分≤32分,左心室射血分数(EF值)>40%;左心功能好,病变解剖位置适合支架置入,或是病变累及左主干远端(分叉病变),但其中一支发育细小或闭塞;左主干病变且不能耐受外科手术的患者。支架置入成功标准:病变血管管腔大于90%;无内膜撕裂或夹层;支架贴壁良好;TIMI血流达III级。术后随访患者是否出现心绞痛,急性心肌梗死,出血性脑卒中,死亡等[4]。
   1.2 术前准备
   患者签署手术知情同意书,术前常规口服拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg,以桡动脉或股动脉径路常规行CAG明确血管病变,术中应用肝素5000-10000IU,采用火山血管内超声仪进行检查,先将成像导丝经6-7F导管送至靶病变远端。
   1.3 指导支架选取
   经导丝送入超声导管至靶病变部位远端,实时成像并记录,采用自带软件进行血管腔狭窄评估、斑块负荷、最小管腔面积、狭窄长度等处理。支架选择标准一般采用支架直径为血管直径的1.0-1.1倍,长度为从血管正常部位覆盖至正常部位。根据IVUS检测数据可以提供准确的管腔直径及狭窄长度,据此挑选最适合的支架。将所选支架送至靶病变部位,在CAG指导下使支架充分覆盖病变血管,一般在16-20个atm下释放支架[5]。
   1.4 术后即刻IVUS检查
   支架植入后即刻利用IVUS检查支架是否贴壁良好,支架是否膨隆完全,支架边缘是否夹层,支架边缘是否存在大量斑块负荷等一系列指标。评估标准:(1)支架是否贴壁良好:整个支架的所有支架小梁均完全紧贴着血管壁,支架小梁与血管壁之间不存在空隙,目前的一系列研究均提示,除非是巨大的贴壁不良,大多数微小的贴壁不良不伴随近期随访的不良事件,当然,实际工作中,能够在术中尽可能减少贴壁不良仍然有实际意义,最重要一点是后期再次进行介入干预时,导丝很容易穿过贴壁不良支架丝下边,从而导致急性介入相关并发症;(2)支架是否膨隆完全:支架膨隆不全是因为选择支架过大或血管钙化严重导致支架未完全展开,注意与贴壁不良区分。展开良好指(最小支架横截面积/远端参考血管段管腔面积)≥0.8,CAG显示支架植入后残留狭窄<20%,如未完全膨隆则需用高压后扩张球囊进行后扩,保证支架充分膨隆贴壁,防止支架内血栓事件发生;(3)支架边缘是否夹层:冠脉造影对夹层的诊断明显低于血管内超声,尤其是对于一些细小的内膜夹层。我们在现实工作中对于一些细小的内膜夹层一般不予处理,对于那些较重的夹层病变通常会再次植入支架;(4)支架边缘是否存在大量斑块负荷:血管内超声能检查出冠脉造影所不能看到的血管壁的斑块负荷,在IVUS下看到支架边缘存在的“暗影”即为斑块负荷。有研究指出:支架边缘存在大量斑块负荷,是支架内再狭窄和闭塞的高危因素之一[6]。
   1.5 术后处理
   患者支架术后均需口服氯吡格雷、拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片。口服氯吡格雷150mg/天,3个月后调整剂量至75mg/天,最少服用12个月;终生服用拜阿司匹林、他汀类药物,此两种药物均需终身服用;随访1、3、6、12月后患者心脑血管不良事件发生情况[7]。
2 观察结果
   2.1结果
   收集我院2015年1月-2016年9月在IVUS指导下治疗左主干病变40例,每次手术均有2名具有高级职称的主任医师在场。通过记录分析术前术后血管腔面积、管腔直径及支架铁壁是否完好等,得出以下结果:其中支架植入后IVUS即刻检查支架贴壁不良或支架彭隆不全须高压球囊后扩张例数13例(32.5%),支架贴壁完好例数27例(67.5%);截至2016年12月25日,术后随访心脑血管不良事件发生率为0%。下面列举2份病例阐述说明。
   2.2 病例说明
   2.2.1病例说明一
   (1)患者李某某,男,60岁;
   (2)以“发作性胸痛胸闷3月余,加重3天”为主诉入院;
   (3)既往高血压病3年。
   患者完善相关检查后于入院第二天行冠状动脉造影术、血管内超声检查、冠状动脉支架植入术。冠脉造影示:冠脉病变累及左主干、前降支、回旋支(图2.2.1-1)。结合病情、病变特点,分析左主干可能系靶血管,向患者及家属告知情况后,决定行冠状动脉血管内超声检查。术中测得左主干最小管腔面积3.2mm²(图2.2.1-2)。根据指南推荐,给予冠脉支架植入术。依据IVUS所测数据,选用EXCEL 3.5×33mm支架进入,覆盖至左主干开口至前降支中段,14atm释放。以Maverick2 3.5×8mm非顺应性球囊于左主干内支架18-20atm扩张使其充分贴壁。造影示支架通畅良好,无残余狭窄、血栓、夹层等(图2.2.1-3),透视心脏搏动无异常改变。再次进行IVUS检查显示支架贴壁均良好(图2.2.1-4)。术中患者无不适,术后安返病房。院外1、3月电话随访无心脑血管不良事件发生。


   2.2.2病例说明二
   (1)患者于某某,女,63岁;
   (2)以“发作性胸闷晕厥2月余,加重1天”为主诉入院;
   (3)既往体健。
   患者完善相关检查后于入院第二天行冠状动脉造影术、血管内超声检查、冠状动脉支架植入术。冠脉造影示:冠脉病变累及左主干、前降支、回旋支(图2.2.2-1)。结合病情、病变特点,分析左主干可能系靶血管,向患者及家属告知情况后,决定行冠状动脉血管内超声检查。术中测得左主干最小管腔面积4.7mm²(图2.2.2-2)。根据指南推荐,给予冠脉支架植入术。依据IVUS所测数据,选用EXCEL 3.0×36mm支架进入,覆盖至左主干开口至前降支中段,16atm释放。以Maverick2 3.5×8mm非顺应性球囊于左主干内支架18-22atm扩张使其充分贴壁。造影示支架通畅良好,无残余狭窄、血栓、夹层等(图2.2.2-3),透视心脏搏动无异常改变。再次进行IVUS检查显示支架贴壁均良好(图2.2.2-4)。术中患者无不适,术后安返病房。1、3月随访期间无心脑血管不良事件发生。



3.结论
   随着PCI技术越来越成熟,PCI必将会代替冠脉搭桥术成为治疗做主干病变常规疗法,而血管内超声则可以提高其效率、安全性、便捷性。随着血管内超声的不断普及和技术的不断成熟, ISIZE功能和虚拟组织学(VH)等一系列高级功能被研发出来,这大大提高了不稳定斑块的检出率[8],增加了手术的安全性。
   本研究中对于支架未贴壁完全的采用高压球囊后扩张,球囊扩张是指在支架释放后用球囊扩张支架段,以保证支架的理想释放和完全贴壁[9]。最后再次用IVUS检查支架贴壁等一系列指标是否达标。结果提示:血管内超声可以准确的判定冠状动脉有效管腔的大小、斑块性质及冠状动脉狭窄程度,为冠脉左主干病变支架的选择提供了更精确的数据,使所选择的支架更加符合病变需要,因此血管内超声可以优化冠脉左主干病变的治疗,改善预后,降低患者术后心脑血管不良事件的发生率。因本次研究样本量偏小,随访期间复查造影及血管内超声比例较少,存在一定的局限性,期待大样本的研究带来更多的信息。

参考文献
[1] 葛均波,高传玉等.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400
[2] 刘云华,刘道全等.血管内超声在冠心病左主干病变介入诊疗中的指导价值研究[J].中华心血管杂志,2016,21(4):288-291
[3] Jemmy R,Hasche E,Sinclair E,,et al. Visualiisation of arterial structure invivo with intravascular ultrasound [J]. Aust N Z J Med, 1993;23(4):362-9
[4] 王悦喜,阿荣等.冠状动脉内超声指导下无保护左主干病变患者经皮冠状动脉介入治疗的疗效和安全性[J].中华老年医学杂志,2016,35(1):4-7
[5] 于淮,刘慧敏等.血管内超声iSize功能指导下行冠状动脉介入治疗的效果[J].心血管康复医学杂志,2012,21(3):264-266
[6] 钱杰,血管内超声指导下完美支架术,门诊[J],2012
[7] 张金丽,林平.PCI术后心脏不良事件发生的时间分布及影响因素分析[J].护理学杂志,2012,27(11):20-22
[8] 蒋宁,林林,张魁魁,任宇坤.血管内超声指导左主干病变介入治疗的优势[J].心血管康复医学杂志,2016,25(1):55-57
[9] 黄党生,杨菲菲等,支架影像增强显影技术及其对球囊后扩张的指导作用[J],中华循环杂志,2012,27(1):29-32

    2016/12/30 19:13:26     访问数:925
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏