碎裂QRS波对直接PCI患者住院期间心血管事件的预测价值

作者:徐延敏[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]
   在心肌梗死患者中标准12导联心电图中的fQRS波是由于心肌疤痕、心肌缺血或心肌纤维化导致心室去极化或信号传导改变而产生的。由于梗死疤痕周围的缺血组织心室激活延迟或心室去极化不同步导致QRS波呈RSR’形态是碎裂的QRS波产生的机制。过去的数十年,冠心病尤其急性心肌梗死已经成为致残或致死的主要原因。既往研究表明fQRS与主要心血管恶性事件(MACE)及全因死亡率相关。本研究旨在探讨fQRS与直接PCI的STEMI患者的短期预后价值的相关性。
1.方法
   1.1研究对象
   回顾性连续收集了2013年1月—2014年4月在我科诊断为STEMI患者350例,心肌梗死的诊断符合2012年ESC/ACCF/AHA/WHF对心肌梗死的统一定义。排除标准为严重的瓣膜病,心肌病,先天性心脏病,心肌炎,永久性房颤,室性心律失常,有ICD植入史,恶性肿瘤、严重肝肾功能不全,神经或精神系统疾病。所有入选患者在PPCI术前所服用阿司匹林(300mg)+氯吡格雷(600mg)/替格瑞洛(180mg),术中予以普通肝素(100U/kg)静脉注射,术后予以阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)/替格瑞洛(90mg bid)+低分子肝素(0.8ml/d)治疗。根据2013年ACC/AHA STEMI的管理指南予以β受体阻滞剂,ACEI/ARB,降脂药。
   1.2  观察指标
   记录入选患者的一般情况包括年龄,性别,既往有无冠心病病史,吸烟史,高血压,糖尿病,脑卒中病史。记录患者胸痛—球囊扩张时间,DtoB时间。记录患者在重症监护室期间的MACE事件(恶性室性心律失常,心衰,再发心肌梗死,脑血管事件及心源性死亡)。恶性心律失常包括多源性室早,室速,室颤,完全性房室传导阻滞。记录患者入院时及8小时后的cTnI、CK、CK-MB,评估他们的峰值,记录空腹血糖血脂。
   1.3 统计学方法
   应用SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料采用 x ± s 表示,组间比较采用 t 检验,计数资料用百分率表示,组间比较采用 χ2 检验, P≤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
   2.1 两组基线资料比较
   本试验共纳入350名患者,平均年龄为63.27±11.9岁。根据心电图有无fQRS波分为fQRS组(180)和无fQRSzu (170)。两组的年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、目前吸烟情况均无统计学差异(p>0.05)。与无fQRS组相比,fQRS波组既往有心梗或脑血管病史者多,差异有统计学意义(p<0.015)。两组阿司匹林、硝酸酯类、ARB/ACEI、β-受体阻滞剂、他汀类药物的应用情况无统计学差异。
   两组的血红蛋白、红细胞压积、总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、高密度脂蛋白(HDL)无统计学差异。fQRS组的肌钙蛋白峰值(p=0.042)和CK-MB峰值(213.4±160.9 vs 173.7±185.7,p=0.010)大于无fQRS组。
   2.2 两组患者超声心动图及冠脉造影结果的比较
   fQRS组的左室功能明显受损(p<0.01)。fQRS组的LVEF明显大于无fQRS组((52.19±8.77) % vs (56.45±7.89)%, p<0.001)。fQRS组左室舒张末内径(LVDD)显著大于无fQRS组(51.23±5.27 vs. 48.68±4.93, p<0.001)。两组间的病变血管的血栓负荷、Gensini评分、TIMI分级、再灌注时间无统计学差异(p>0.05)。无fQRS组的侧支循环数量大于fQRS组(p<0.05)。fQRS组累及前降支更多(p<0.001),而右冠状动脉较少。
   2.3 两组患者住院期间的MACE事件的比较
   fQRS组在住院期间MACE事件的发生率大于无fQRS组(19.4% vs 11.!%,p=0.038)。fQRS组有35人在住院期间发生MACE事件,其中10人(5.5%)死亡,14人(7.7%)发生心力衰竭,而无fQRS组19人发生MACE事件,5人死亡,3人发生心衰。两组住院期间死亡率及心衰发生率无统计学差异(p>0.05)。另外,两组间的心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常、脑血管病发生率,killips心功能分级,住院天数无统计学差异(p>0.05)。
3.讨论
   既往研究表明fQRS可以评估冠心病病人发生心律失常、心衰、再发心梗等心脏病或脑血管病的风险。本研究发现fQRS组住院期间MACE发生率显著大于无fQRS组,但两组全因死亡率无统计学差异,因此STEMI病人心电图中的fQRS可以预测住院期间MACE事件(p<0.05)。
   本研究发现fQRS组既往有MI病史者显著大于无fQRS组(p<0.015),因此我们认为陈旧心梗患者中fQRS代表心肌纤维化或陈旧的心肌疤痕,表明预后不良。与SPECT检查相比,心电图明显降低了住院费用。本研究只包括住院期间的随访,但心梗后心室重构的过程持续数月才能形成fQRS波。早期多项研究已经探讨了fQRS波与死亡率间的关系。Das对急性冠脉综合征(ACS)的患者随访34±16个月,发现fQRS波与全因死亡率相关,fQRS波是ACS病人死亡率的独立预测因子。不同于Das的研究,本试验研究的是STEMI患者住院期间的死亡率。本研究结果显示,fQRS波组与无fQRS组死亡率无统计学差异(p=0.06)。Cheema等试验发现了相似的结论,即fQRS与全因死亡率或心律失常死亡率无相关性。一项队列研究(n=85)探讨了AMI行PPCI后48的ECG中fQRS的存在对MACE的预测价值,研究结果表明STEMI患者中48小时后行心电图检查,fQRS为MACE的独立预测因子。
   本研究主要终点事件为住院期间MACE发生率,旨在评估fQRS波预测价值。通过比较两组的一般临床资料及CAD危险因素,结果表明fQRS组既往合并心梗病史者较无fQRS组更多。Das等一项研究纳入了479名患者,在既往有冠心病病史方面,和本研究得出相似结论。不同于其他试验,本研究发现fQRS组既往CVA发生率明显低于无fQRS组。 fQRS组心肌损伤标志物(肌钙蛋白、CK-MB、CK)显著高于无fQRS组(p<0.05)。fQRS组的侧支循环也明显大于无fQRS组(p<0.05)。可能由于fQRS组有严重的冠脉狭窄及冠脉血流慢,导致其既往合并MI史者多,心肌酶高,侧支循环多。当病变血管突然闭塞时,侧支循环的存在使得心肌梗死区域有存活的心肌。存活的心肌使心室去极化延迟,导致心电图上形成了fQRS波。因此,存在fQRS的患者较无fQRS者可能冠脉病变更为严重,心肌缺血损伤和心肌梗死的面积更大。
本研究发现fQRS与射血分数及LVDD有相关性。fQRS组LVEF小于无fQRS组,LVDD大于无fQRS组。本研究所的Ma等的另一项试验(n=227)表明fQRS与gensini评分、ST段抬高的比例有相关性。心肌再灌注差,心肌坏死、缺血损害、心肌纤维化的面积增大均会导致左室收缩及舒张功能不全。
   上所述,STEMI患者12导联ECG中fQRS存在可以预测住院期间MACE发生率。fQRS可能成为MI急性期一种简便,有效用来评估住院期间STEMI病人的主要心血管事件的心电图标志。

    2016/12/30 10:04:22     访问数:559
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