室上性心动过速的结构基础、特殊现象及消融方法再认识

室上性心动过速包括窦性心动过速、房速、房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速,本文仅讨论基层电生理工作者已经熟练掌握并普遍开展的房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速近年来的一些发现,希望避免实际操作上的失误,提高成功率。

1、在进行心脏电生理检查时,我们强调的电生理检查要点包括 : 根据房室结传导的向心分布及递减传导特点以及旁道传导的偏心分布及全和无传导特点来识别房室间的连接通道,因此在右心系统、间隔部、左心系统放置足够电极导管,同步比较三者的激动顺序的早晚是判断心动过速参与成分及性质的基础,在大家掌握了电生理检查的精髓后,通常可以根据心动过速心内激动顺序就可以判断心动过速的性质,所以基层工作者常节省导管的放置数目以节省费用,仅放置4-10极冠状窦电极及2-4极标测电极置于右室,省却His电极即完成电生理检查,实际上,上述电极导管的配置仅显示心室刺激或心动过速时左心系统的激动顺序,除左侧远端的旁道外,其他的心动过速由于冠状窦电极导管不同电极间的激动差异性不大,就失去了利用偏心激动与向心激动进行激动顺序鉴别心动过速性质的的鉴别价值,只能依靠室房间递减传导与全或无的特性进行鉴别诊断,信息的准确性有限,在一些情况下,如后间隔旁道无法诱发室上速发作时将延长手术时间。因此His束导管的放置十分重要,不能省略, 建议在大家普遍考虑自费比例、节省费用的情况下,宁可减少电极导管的电极数目,比如选择2根4极电极导管用于冠状窦及His束部位的标测,及一根2极导管起搏心室或心房,不可省His束电极导管的放置。

2、我们在消融过程中的射频仪的消融参数设置集中体现2点;①30-50w/50-55度/30s以上 即可完全造成消融心肌组织的凝固性坏死,需要提出消融过程中低于8w的消融属于无效放电,而冷盐水灌注导管的温度属于假”温度控制”消融,此时应该关注消融的功率以及导管与心肌的接触力。②对房室结双径路消融时要求在5-10秒内出现结性心律,才有成功的可能 对旁道 来说5-10秒内旁道前传或逆传消失。而达到上述效果的前提①是消融仪的温度升到的速度在5-10s达到设置温度 ②因为目前使用的消融导管消融范围大约4mm,所以旁道必须为4mm以内的单束旁道;对双径路而言出现结性心律,意味着消融导管于具有自律性的结区,而且结区对温度敏感。正因为上述因素,上述标准对大于4mm的宽旁道无效,同样道理,房室结双径路消融时,如果结区对温度不敏感的话,就可能无结性心律出现。但只要导管位置正确位于His束与冠状静脉窦连线间的片状区域内,即使无结性心律出现也不排除成功的可能,临床实践证实无结性心律出现消融成功者并非罕见。若无此概念,一味追求消融过程中结性心律,会增加传导阻滞并发症的发生。

3、临床工作中,还常会遇到特殊的旁道电生理现象,如异丙肾敏感性旁道,基础状态下无传导功能,只有在静滴异丙基肾上腺素的情况下旁道的逆传功能才显现出来,诊断,消融、以及判断消融成功与否必须在异丙肾上腺素的持续静滴,维持基本心率在一定水平下进行,否则会造成结果的误判。还有休眠旁道,斜型旁道、以及心外膜和远离瓣环的旁道等特殊类型的旁道,掌握其特点可以采取效应的手段如对斜型旁道专注心房插入端,远离瓣环旁道采用三维标测技术及特殊可调弯鞘可提高成功率 。


    2016/12/26 21:14:23     访问数:548
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