胸痛基层诊疗过程中注意事项

  ㈠重视心血管疾病危险因素评估(通过询问病史及体格检查)①有无冠心病家族史或猝死家族史(一般发病年龄在40岁以下);②有无吸烟史。包括吸烟情况及有无戒烟经历或想法;③有无高血压,高血压用药是否规律及监测血压情况;④有无糖尿病,糖尿病用药是否规律及血糖控制情况;⑤有无肥胖及高脂血症及高尿酸血症。饮食控制和运动是关键(以非饱和脂肪酸,以植物油,少吃动物内脏及鸡蛋蛋黄等。);高尿酸血症血症需要低嘌呤饮食,少吃豆类,海鲜及啤酒等。可以药物降脂及降尿酸,但生活方式干预最关键;⑥心理因素(焦虑和或抑郁)是心血管疾病独立危险因素,需要早期诊断,早期干预治疗是关键。

  ㈡尤其胸痛患者,需要想到胸痛三联征。最常见及同时极为重症是疾病:心肌梗死、主动脉夹层破裂及肺栓塞。如何早期鉴别及干预。

  1.询问病史:胸痛部位,性质及有无诱因等。

  2.18导联心电图早期运用及动态复查是关键。

  ①尤其了解心电图有无st段抬高或压低(尤其弓背向上)。了解st段抬高型心肌梗死或者非st段抬高型心肌梗死。一般弓背向下型抬高,同时感冒受凉病史。需要考虑心肌病(或者重症心肌炎)。弓背向上抬高一般半小时复查心电图。与变异型心绞痛鉴别。

  ②心电图与心肌梗死定位及预后评估。

  a.v3R-v5R部位主要与v3-v5对称部位。在右侧胸部。v7-v9与v6同一水平,分别腋后线及左边肩夹下角线等位置。

b.常见定位:

  Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁

  v1、v2、v3前侧壁

  v1-v6广泛前壁

  v3-v5正前壁

  v3R-v5R右室

  v7-v9后壁

备注:

  1.avR导联反应回旋肢;

  2.至少需要2个导联心电图出现st段抬高或动态改变,甚至包括异常心电图恢复正常情况。

  3.心肌酶谱及肌钙蛋白,肌红蛋白。

  肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白特异性及敏感性较高。

  尤其是肌钙蛋白:但是需要有无胸痛综合判断。肌钙蛋白反应心肌坏死标志物,而非心肌梗死特异性标志物。

3.测四肢血压

  双上肢血压及双下肢血压。尤其基层医生鉴别主动脉夹层很有意义;

4.胸片或胸部血管ct,主动脉血管ct及冠脉ct.

  基层医生患者高血压病史,四肢血压异常及胸片纵膈增宽,需要考虑主动脉夹层

情况。

  肺栓塞,了解有无肺栓塞危险因素,缺氧,D-二聚体,肺血管螺旋ct或肺血管造影明确。

  ㈢基层开展溶栓意义及注意事项。尤其st段抬高心肌梗死,早期冠脉再通是关键。

溶栓前注意事项及溶栓成功标志:

溶栓前注意事项:

  ①需要复查心电图(不超过1小时,最后30分钟)。需要与变异型心绞痛鉴别。后者主要冠脉痉挛导致。一般钙离子拮抗剂首选。

  ②注意评估有无出血或出血风险。年龄,血压,有无外伤史,近期有无颅内手术史,完善凝血功能及大便隐血检查。

  ③溶栓前需要签署之前告知书。

溶栓成功标志:

  ①胸痛症状;

  ②溶栓后治疗复查心电图;

  ③肌钙蛋白;

  ④提前出现心律失常。

  转诊到胸痛中心前,早期双抗大剂量使用(阿司匹林片300mg,氯比格雷片300mg).强降脂。

双向转诊。

  到有条件医院做冠脉造影或冠脉ct,进一步行支架或冠脉搭桥术。

  ㈣慢病管理中心职责(创建慢病中心问题)

  科学,规范管理,提供患者生存率,延缓或降低心血管事件时间,降低住院率。

  ①健康宣教:建立患者微信群,健康公纵号、健康讲座及电话方式进行。

②再次评估心脑血管疾病危险因素:

  a.生活方式及嗜好评估;

  b.心理评估:了解有无焦虑或抑郁;

  c.对血压、血糖及血脂管理;

  d.用药后评估:

  糖尿病患者:注意血压,血糖,糖化血红蛋白及尿-B微球蛋白,心电图等;

  高血压患者:注意血糖,尿B-微球蛋白,心电图及心脏彩超。

  e.控烟宣教或治疗开展;

  f.心理评估,了解有无合并焦虑或抑郁情况,早期评估,早期干预及规范治疗;

  g.运动疗法(略)。

 


    2016/12/21 16:23:44     访问数:878
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