下肢静脉曲张的治疗进展

作者:梅家才[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]

  下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病,既是许多相关疾病的症状,也是一个独立的疾病,主要表现为小腿大隐静脉或者小隐静脉及属支扩张扭曲于体表,常常伴有沉重、疲劳、胀痛、水肿、皮肤营养改变和溃疡等。


  下肢静脉曲张随着年龄增大发病率有增高趋势,据报道在美国年过50岁中约15%男性和25%女性患有下肢大隐静脉曲张。我国公认发病率接近10%,也就是说有超过一亿的患者需要各级医院的医生进行干预。


  下肢静脉曲张的治疗是一个综合治疗过程,包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是指药物治疗和压力治疗,手术治疗包括微创手术和传统手术,新型泡沫硬化剂注射治疗介于保守治疗和药物治疗之间,往往也会归为微创手术治疗范畴。


  药物治疗主要包括静脉活性药物和其他类型的药物包括中药制剂,对于增加静脉张力保护静脉内膜,减少炎症反应修复溃疡等方面具有一定的效果。代表性药物有:脉之灵、葛泰、威力坦和可元,伟素等。


  压力治疗主要有弹力绷带、医用循序减压弹力袜和压力泵等,是通过外部施加一定的压力对抗静脉高压对组织所产生的压力,来延缓疾病发展,治疗溃疡等并发症,压力治疗也是微创手术最终取得成功的必要手段。


  慢性静脉功能不全中国专家共识新旧版本都明确指出:不论阻塞性还是倒流性,不论手术与否,所有临床分级C0-C6静脉曲张各个阶段药物治疗和压力治疗都是必需的。


  手术治疗一直以来都是治疗下肢静脉曲张的最可靠的方法,传统的手术是高位结扎加剥脱手术,至今仍然在沿用。是否一定要做高位结扎,目前多数学者达成共识,旋髂前和腹壁浅静脉等五大属支与静脉曲张术后复发关的系并不大,不必刻意把它们全部分离结扎。近几十年来许多专家根据自己的经验,努力对术式做一些改进创造出不少改良术式,包括点剥法、钩出法(MULLER),或者试图通过解决反流点恢复正常静脉回流(CHIVA)方法不一而足,其宗旨和目的都是一致的:希望以最小的创伤解决静脉曲张问题。只是目前为止尚无一种简单的方法可以解决所有类型的问题。


  近二十年来随着新型微创技术的不断涌现,使得各类微创治疗在下肢静脉曲张的治疗中得到应用,主要包括激光、射频、微波等腔内热消融术,曲张静脉刨吸术,内镜下交通静脉结扎术等。


  1985年提出的内镜下交通静脉结扎术(SEPS),是在内镜下将下肢交通静脉进行结扎。这一术式认为可以从远离病变皮肤作小切口进入。在内镜下可以直视部分交通静脉,对伴有明显的下肢溃疡和皮肤色素沉着的患者进行传统手术和SEPS对于溃疡愈合有一定的帮助,但SEPS手术时间长和操作复杂,而且完全可以用更新的方式替代,所以这一术式已被放弃。


  透光直视旋切术(Transilluminated powered phlebectomy ,TriVex),TriVex是带有旋切刀头和负压抽吸系统,在皮下将曲张的静脉属支旋切成碎片并吸出。这种技术需要在皮下灌注足够多的肿胀液(主要由利多卡因和肾上腺素组成),起到麻醉和减少出血的效果。和传统的抽剥手术比较,TriVex的切口数目减少,但手术时间并不缩短,术后的并发症主要包括局部血肿形成、隐神经损伤,淋巴水肿等,而且主干需要另外进行处理,手术对术者的要求较高,需要一定的学习曲线。


  静脉腔内热消融术目前四种方法:静脉腔内激光闭合术(Endovenous laser therapy, EVLT)。静脉腔内射频闭合术(Endovenous radiofrequency ablation, RFA)和微波闭合术及电凝闭合术。腔内热消融治疗原理是基本一致的,血红蛋白及水等血液成分或静脉壁直接吸收能量使血管内壁损伤、闭合、黏连和机化之后完全吸收达到与剥脱一致的效果,分别简述如下。
EVLT是将激光光纤导入曲张静脉管腔内。外接激光发射主机,有808nm、940nm、980nm或1470nm或更大波长的激光发射器,通过产生高温损伤静脉内膜,闭合病变静脉,手术可在穿刺下实施,很多时候可以做到没有切口完成手术,更加适合有美容需求的患者。


  RFA是通过导管将射频管送至病变静脉腔内,产生120摄氏度高温持续一定时间(设备生产商不同时间有区别)。射频消融的温度相对激光低,对周围热辐射穿透相对小些,但也只是建议处理膝部以上的近端主干,尽量不要超过膝下10CM,以免损伤隐神经。鞘管和射频管的的费用过高是限制其应用的难题。


  微波和电凝闭合术是中国所特有的,也都能成功的实现病变大隐静脉的闭合,但使用并不广泛。


  热消融术后常见并发症也是一致的:皮肤灼伤、静脉劈裂、皮下淤斑肿胀以及隐神经损伤等,控制能量、皮下注射肿胀液和持续的压力治疗能够有效的减少并发症出现。腔内热消融一般情况下具有和传统手术相同的效果,使用得当可以取代大部分传统手术。


  硬化剂治疗静脉曲张已经有一百多年的历史,但由于疗效不确切且不良反应严重,几近放弃。近年来新型泡沫硬化剂聚桂醇、尤其是聚多卡醇的出现改变了外科医生的观点,泡沫硬化剂以其创伤小、并发症少,无瘢痕遗留、方便重复治疗等特点受到越来越多的血管外科医生的青睐,为广大患者提供了一种可靠的补充选择。其机制主要是通过药物泡沫与内皮细胞表面的细胞膜脂相互作用,损伤内皮细胞,引起内皮细胞的脱离、粘连。聚多卡醇对血管内皮细胞同时具有浓度依赖和体积依赖性损伤作用,浓度的增加进一步增强了硬化效果。硬化治疗后需要常规使用弹力绷带和弹力袜压迫,以防止过度血栓形成和闭合血管再通。在安全性方面,国外相关文献已经证实其具有安全可靠的特点。不良反应有渗血、水肿、瘀伤、变色、疼痛等,但总体反应相对较轻。近年来,国际上出现的机械化学消融的新的腔内消融,通过机械装置使静脉内膜痉挛变糙再注入化学物质彻底闭合静脉,前景乐观。


  下肢静脉曲张的治疗是一个综合治疗过程,各种手术方式均有其特性,扬长避短合理选择。除了手术治疗外,还需要重视药物治疗和压力治疗。随着医疗技术的不断进步,微创手术方法不断出现,各级医院医生应结合病情,了解患者诉求,采取个体化治疗方案。不必拘泥于任何一种单一的方式,可以合理选择腔内热消融、点剥和硬化剂的单一或组合方式,力求达到更微创,更彻底同时兼顾更经济的治疗,从而提高下肢静脉曲张的整体治疗效果,降低复发率,使疾病得到规范化的治疗。


    2016/12/12 14:37:04     访问数:2259
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