比伐芦定在急性心肌梗死PPCI中的应用

   急性心肌梗死(AMI)的直接PCI(PPCI)是目前通行的优选治疗策略。PPCI最初采用普通肝素(UFH)术中抗凝,UFH抑制经典的内源性凝血途径起抗凝血作用,但过程中因结合血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体而激活血小板,这对AMI患者的抗栓治疗不利。在PPCI术中、术后应用UFH的患者, 应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(GPI)来减少AMI患者的缺血性事件的必要性不言而喻。在接受肝素治疗的患者中,出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率约5%,此类患者的抗栓药物的选择是治疗的难点。在临床实践中因HIT或因应用GPI出现急性严重的血小板减少并因此并发严重的出血事件偶有发生;抗栓治疗在减少缺血的同时也增加了出血风险,出血事件降低了再灌注治疗的获益。
   新型抗凝药物比伐芦定是一种由20个氨基酸组成的多肽,其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段,与血栓上游离凝血酶的催化位点和阴离子外围识别位点特异性的结合,不依赖于抗凝血酶Ⅳ、肝素辅因子Ⅱ等,而是凝血酶直接的、特异性的抑制剂。比伐芦定可被凝血酶水解后失活,清除主要依靠蛋白水解和肾脏排出,故与肾小球滤过率(GFR) 密切相关,轻微肾功能损伤不影响其清除,中度至重度肾功能不全其消除率下降约20%。对于肾功能正常者比伐芦定半衰期为25min(UFH半衰期为60-90min,替罗非班半衰期为4h),对凝血酶的抑制作用是可逆而短暂的。比伐芦定经静脉“弹丸式”注射可在2min即可达到峰浓度;且其抗凝作用时间短暂,呈线性药代动力学,若开始以0.75mg/kg的速度静脉推注,再以1.75mg/kg/h维持输液后,输液停止约1h返回到基线,其抗凝效果可以预测,另外主要的安全优势是比伐芦定没有HIT的风险。
   2011年ACCF/AHA/SCAI冠状动脉血运重建治疗指南建议无论是否应用UFH,比伐芦定都可以用于PCI抗凝(IB类推荐)。2012ESC指南指出: 对于拟行紧急或早期侵入治疗的ACS患者,尤其是出血风险高的患者,比伐芦定联合临时的GPI,被推荐作为普通肝素联合GPI的替代治疗方案(ⅠB类推荐) 。对于AMI患者的PPCI,负荷量氯吡格雷2h后可抑制血小板聚集,服药5h内对血小板的抑制作用最强;替格瑞洛180 mg负荷剂量给药0.5小时后平均血小板聚集抑制(IPA)达41%,给药2-4小时后达89%。对于PPCI术,目前要求的首次医学接触至血管开通时间(FMC-T-B)时间为90分钟,在很多PPCI病例中我们无法做到提前4-6h应用负荷剂量抗血小板药物;抗血小板药物作用不充分可能出现较高的急性支架内血栓发生率。
2015年3月JAMA杂志刊登了由韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究,该研究采用了PCI术中和术后持续静滴3~4小时比伐芦定的延时注射方式。结果表明: AMI 患者PPCI 围术期应用比伐芦定可显著减少30 天及1 年时的重要不良心血管事件发生率;缺血事件发生率无差异。此外,PCI 术后常规延长比伐芦定注射时间有助于降低术后急性支架血栓发生风险。基于多项国内外研究,2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中关于AMI的PPCI围手术期抗凝治疗推荐应用比伐芦定(ⅠA类推荐)。
   出血并发症是增加住院患者花费和死亡率主要因素之一,与UHF联合GPI相比,在PCI中应用比伐芦定可以减少出血、抗凝迅速及效果确切、无HIT副作用。对于AMI患者PPCI的高危出血人群如高龄、女性、低体重、肾功能不全的患者(eGFR ≤ 60ml/min)、CRUSADE 评分> 30,特别是对于PPCI术前血小板减少的AMI患者具有更明显的优势。


    2016/12/7 22:50:03     访问数:580
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2016/12/12 19:08:58
吴奇志:很好的学习资料
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏