综合医院心血管内科心理障碍的识别和治疗

   在心血管内科门诊或者病房,常常可以见到许多表现为心血管症状的患者,虽然经过全面的检查,仍然发现不了器质性心血管疾病的证据,或者虽然有器质性心血管疾病,但是患者的临床表现无法用器质性心血管疾病来解释,并且按照器质性心血管疾病治疗没有明显的效果。这些心血管症状,往往是常见的抑郁障碍、焦虑障碍和躯体症状障碍等的心血管表现。
   常见的心理障碍可以突然出现心悸、胸闷、胸痛和血压升高等心血管方面的症状,心电图可以出现类似心肌缺血的ST压低、T低平或倒置。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭,年轻人易被误诊为心肌炎,或笼统地被冠以“心脏神经症”的诊断,而得不到有效的治疗。
1. 心理障碍患者出现心血管症状的特点。
   1.1 心悸 心悸往往突然出现,持续时间长短不一,可以突然消失,但是往往反复出现,出现时可能伴有烦躁、气急或害怕。如果患者在发病时作心电图检查,可以发现窦性心动过速,或心脏搏动次数正常,但是搏动强而有力,或发现数目不等的室性或房性早搏动等。患者对早搏很是敏感,每一个早搏出现时患者都能感知到,并且很是难受。有些患者感知的不是提前出现的早搏,而是早搏后正常出现的长间隙,患者可能误认为是“心脏停跳”。其实,这种早搏是没有风险的。心悸症状一般与活动无关,甚至在适当活动时心悸反而会改善。对此,许多心血管内科医师喜欢使用抗心律失常药物治疗这种心悸,效果确实是很差。
   另外要说明的是,真正的器质性心脏病引起的室性或者房性早搏,一般与活动有关。虽然可能有很多早搏,患者往往感觉不到,或者虽然有感觉,但是症状往往很轻微的。
1.2 胸闷 胸闷症状持续时间长短不一,短着持续几分钟,长者持续几小时到几天不等。绝大多数伴有叹气,而叹气往往可以减轻胸闷症状。一般情况下胸闷与劳累、体位没有关系。
   确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾病的症状,即出现劳累诱发的胸闷、夜间平卧时胸闷加重,甚至在夜间睡眠时突然出现阵发性呼吸困难,后二者主要见于焦虑障碍,或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状的患者。其中,劳累诱发胸闷者,大多数患者休息后需要很长的时间才能缓解,或者只能恢复到活动前的轻微的胸闷状态,而器质性心血管疾病休息很快就可以缓解。夜间入睡时胸闷加重者,往往采取坐起减轻胸闷,但是难以完全缓解,很像器质性心血管疾病并引起的左心衰竭的症状。许多患者坐起并不能完全缓解症状,往往需要下床活动,甚至外出活动才可以更明显地减轻胸闷症状。有些患者,特别是夜间睡眠时突然出现的呼吸困难,更酷似心脏原因引起的急性心力衰竭,但是经过检查检查,却发现不了任何心力衰竭的证据。对这些患者,按照心力衰竭治疗没有效果,或出现程度不等地减轻,但不会完全消退,经过抗抑郁焦虑能很快会完全消退。
   1.3 胸痛 胸痛的部位在胸前区,往往游走不固定,也有些患者胸痛的部位固定不变,持续时间一般比较长,与劳累没有关系,而与情绪有明显的相关性。
   1.4 血压突发性或者持续性升高 许多患者平时血压正常,或者虽然患有高血压病,但是平时血压控制很满意,当合并心理障碍时,或者表现为血压突发性升高,在短期内自动恢复正常,极似心血管内科常见的嗜铬细胞瘤。或者表现为血压持续升高,伴有失眠,引起药物难以控制的顽固性高血压。
   大多数患者,除了出现心血管症状外,往往还会出现全身症状和心理症状,很多病人在发作当时出现全身乏力、麻木或发抖,而全身乏力往往会在心血管症状缓解以后持续相当长的时间。
2.临床心理评估
   临床心理评估的方法有访谈法、观察法、问卷法和量表法。心理评估的方法各有长处和不足,可酌情同时或交替使用多种种评估方法,通过多渠道获取信息,以较准确地评估病人的心理状态。对病区所有的患者进行普查时,可以先用自评量表筛查,对筛选的疑似心理障碍的患者进行临床访谈。对个别患者进行筛查时,先进行初步的临床访谈,对疑似的患者进行量表评估筛查,然后再进行全面的临床访谈进一步明确诊断。
   一般情况之下,以躯体症状到心血管内科就诊患者,与以心理症状到心理专科门诊就诊的患者,由于表现形式不一样,因此,访谈交流的先后次序也不相同 。患者是以心血管症状就诊的患者,我们首先应该询问心血管症状。如果心血管症状如前所述酷似心理障碍所引起的心血管症状,我们就应该继续询问全身症状和心理症状。
   2.1 以开放式交流为主,主导谈话
在问诊过程中,尽可能让患者自己主动叙述症状,尽量不启发、不暗示、不诱导。例如,对胸闷的患者不要暗示性地询问“你平卧位胸闷会加重吗?”,而应该询问“平卧位和高枕位,哪一种情况胸闷会加重?或者问“平卧位和高枕位,胸闷情况是否一样?”
   一般情况之下,许多患者都是轻描淡写地描述一部分心血管或者心理症状,很快就大谈其辅助检查、诊断和服药情况,很难全面细致地描述自己的全部症状。这时,我们应该用下面的开放式问题主导谈话:
   请你再详细谈一谈你刚才所说的心血管、全身或心理症状吗?
   请问,同时你还有其他心血管、全身或心理症状吗?
   不要急于谈论你的检查、诊断和用药,请你拐回来,你可以继续谈谈你的心血管、全身或心理症状吗?
   有时,需要反复、多次强调上述问题。 必要时,可以向家属询问相关的问题。
   2.2 以封闭式询问为辅
   对患者叙述的某一具体症状做详细的针对性专业性的询问。例如对胸痛症状,我们要询问其发病诱因、疼痛程度、伴随症状、持续时间和缓解方式等。通过专业性询问,临床医师会发现患者的临床表现并不是典型的心血管系统的症状。 
   2.3临床医师的直接观察
   在进行临床访谈的时候,临床医师要注意观察患者的精神面貌、面容、语速和语调、肢体的活动、与家属成员的对话和互动,这些直接观察的结果,对于诊断心理障碍有很大的帮助。
   2.4 抑郁的筛查。
   对于怀疑为抑郁的患者,美国心脏协会(AHA)推荐了一种2步抑郁筛查方法,即患者健康问卷抑郁量表-2(PHQ-2)加健康问卷抑郁量表-2(PHQ-9)。PHQ-2中的两个问题,是抑郁症的两大核心症状:
   在过去两星期内,你是否对任何事情都缺乏兴趣或愉悦感?你是否感觉情绪低落、压抑或失望?  
   如果患者对上述一个或两个问题回答为“是”,则应使用筛查工具(如PHQ-9量表等)为患者做进一步的评估。对于抑郁评分较高者(PHQ -9≥10分)应通过双心医学专家或者精神专科医师做更系统的评估 ,确定合理的治疗方案。
   2.5 焦虑的筛查
   对于怀疑为焦虑的患者,有学者也推荐了一种2步焦虑筛查方法,即患者健康问卷广泛性焦虑量表-2(GAD-2)加患者健康问卷广泛性焦虑量表-7(GAD-7)。GAD-2中的两个问题,是焦虑的两大核心症状:在过去两星期内,你是否感到紧张、焦虑或者烦躁?你是否不能停止或控制担忧
   如果患者对上述一个或两个问题回答为“是”,则应使用筛查工具(如GAD-7量表等)为患者做进一步的评估。 对于焦虑评分较高 者(GAD-7≥10 分)应通过双心医学专家或者精神专科医师做更系统的评估,确定合理的治疗方 案 。
   2.6  躯体症状障碍的筛查
   确实有不少躯体症状障碍患者,也可以表现为不典型的心血管症状,但仔细询问,患者虽然合并抑郁或焦虑症状,但是既不符合抑郁症的诊断标准,也不符合焦虑症的诊断标准。这些患者更应该引起我们的重视,因为这些患者的自知力往往不完整,难以认识自己的心血管症状是心理因素引起,难以接受心理或者药物治疗。必要时,可以用躯体化症状量表筛查。
3.合理使用量表
   虽然,量表能够帮助我们评估抑郁和焦虑症状是否存在、病情严重程度及其治疗效果。但是,使用量表与临床某些实验诊断(如影像、超声检查)相似,一般不做疾病诊断,仅仅是描述疾病的现象学。如果要对病人的心理状态进行全面而准确的评估,需要结合临床访谈,综合分析才能正确判断评估结果。
4.诊断
   心理障碍的诊断方法主要遵循自症状至综合征再到诊断(SSD)的过程式思维方法。 具体过程为:首先确定精神症状(S) ,再根据症状组合确定为综合征(S) ,然后结合心理症状或综合征的动态发展趋势、发病过程、病程、病前性格、社会功能相关资料进行综合分析,提出诊断(D) 。 临床诊断后,应该继续观察和随访,通过实践检验诊断的正确性。
 2012年综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识,一般不主张非精神科医师做出心理障碍的诊断,建议做出抑郁状态(综合征),或者焦虑状态(综合征)的诊断。
5.治疗
   在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》中,推荐用药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs )、苯二氮卓类(BZDs)和氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新 ),而认为5-羟色胺平衡抗抑郁药(SARI) 、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)和去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)仍然没有更多的证据用于心血管疾病合并抑郁焦虑患者。而中国抑郁障碍防治指南(第二版)认为,在冠心病共病抑郁障碍治疗中SNRI类和米氮平也具有较好的效果(2/B)。
   对于没有器质性心血管疾病,而是心理障碍引起的心血管症状,可以根据具体情况,在SSRIs 、黛力新 SARI 、SNRI和NaSSA中间选择合适的药物。
   在使用SSRIs 和SNRI类药物的时候,为了避免治疗早期出现激越或焦虑加重,建议在治疗的早期联合应用BZDs,而BZDs争取在用药2-4周以内慢慢地停掉。
   虽然,药物治疗心理障碍效果不错,但是治疗疗程比较长,复发率比较高,多次复发后可能需要终生服药。因此,如果条件许可,应该推荐患者接受心理治疗,包括认知疗法、精神分析、适合中国文化的正念疗法和中国传统文化心理治疗。


    2016/12/7 22:28:03     访问数:1442
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2016/12/12 19:10:32
吴奇志:很好的学习资料
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