比伐芦定用于极低血小板伴发急性心肌梗死患者一例

作者:徐卫亭[1] 
单位:苏州大学附属第二医院[1]

患者女性,76岁,体重57kg。

   主诉:因“反复胸痛、胸闷半月余”入院

现病史:入院前半月,患者无明显诱因下出现胸痛,位于心前区,伴有闷胀感,持续不缓解,自服救心丸无明显缓解。首先就诊当地医院,诊断急性心肌梗死,因血小板低未行PCI术,单纯药物治疗。患者胸痛无明显改善,并出现胸闷、气短等表现,转入我院。患者入我院前3天受凉后咳嗽,咳黄痰,发热,胸闷气短明显,夜间不能平卧。

既往史:高血压病史20年,最高170/100mmHg, 平素服药,血压控制可。阵发性房颤病史9月,血小板减少史30年(免疫性血小板减少性紫癜9个月)

个人史:无烟酒嗜好,已婚,子女体健。

体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压132/84mm Hg。四肢可见散在瘀斑。无颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

   实验室检查:肌钙蛋白T 6769 pg/mL (参考范围<300 pg/ml),肌红蛋白 96 ng/mL (参考范围28~72 ng/ml),CK-MB 4.02 ng/mL (参考范围 <3.77 ng/ml),NT-proBNP 4154 pg/mL;血肌酐53 umol/L,eGFR (MDRD) 97 mL/min/1.73m²,空腹血糖5.68 mmol/mL,低密度脂蛋白胆固醇1.32 mmol/mL,高密度脂蛋白胆固醇1.00 mmol/mL;白细胞5.8×10^9/L,中性粒细胞比率85.5%,红细胞计数2.66×10^12/L,血红蛋白83g/L,血小板计数10×10^9/L,凝血酶原时间14.5秒,部分凝血活酶时间30.9秒,国际标准化比值1.13,D-二聚体2.41μg/ml,大便潜血阴性;结缔组织病检查结果阴性。

   心电图:I、AVL、V2-V6 ST段压低(1)。

超声心动图:左室射血分数(EF) 48.3%,左室舒张末内径58 mm,左室收缩末内径43 mm,左房内径41 mm,室间隔7 mm,左室后壁9 mm,室间隔中段、前壁中段、侧壁、心尖心肌变薄,运动减低。

   初步诊断:冠状动脉粥样硬化型心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死,高血压2级(极高危),阵发性房颤,免疫性血小板减少症,肺部感染。

出血评分:HAS-BLED评分,3分 (出血风险高);CRUSADE评分,43分 (高危)。

血小板聚集率与药物基因组检测:血小板聚集率检测,因血小板极少无法测出。药物基因组学检测报告显示:GA/GG, 该患者CYP2C19*2与CYP2C19*3(G636A) 均为杂合型,因此,血液中氯吡格雷有效代谢产物浓度会降低,抗血小板作用会下降。

   治疗方案:氯吡格雷75mg QD,瑞舒伐他汀钙10mg QN,琥珀酸美托洛尔   23.75mg起始,渐加至47.5mg QD,单硝酸异山梨酯20mg BID,螺内酯20mg QD,间断用袢利尿剂,质子泵抑制剂护胃,抗菌素控制感染。骨穿提示幼稚淋巴细胞比例增高,血小板减少,血液科会诊后建议应用激素或丙种球蛋白减少血小板破坏,必要时输注血小板,故给予地塞米松治疗。

经过积极治疗,患者肺部感染控制,胸痛逐渐缓解,无出血表现。但胸闷气短症状一直存在,平卧时明显,体力差,考虑为心功能不全所致。而且,心衰反复发作并加重,严重影响生活质量。多次检测血常规提示,血小板维持在510×10^9/L,输注血小板10单位后,血液血小板计数无明显增高。与患者及其家属反复沟通数次,决定行介入诊疗。为减少出血风险,术中选用比伐芦定进行抗凝治疗(0.75 mg/kg静脉注射,继续1.75 mg/kg·h维持至术后4小时)。

   冠脉造影+PCI:右前臂动脉扭曲,导丝无法通过,改为右股动脉入路。造影示前降支近段90%狭窄(23),右冠占优势型,近段、远段轻度狭窄(45)。对前降支PCI术:6F EBU 3.5指引导管,0.014 Runthrough导丝,Sprinter Legend 2.0×15mm球囊预扩张,前降支近段病变处植入Resolute 2.5×18mm药物支架。最后造影结果,支架无残余狭窄,远端血流TIMI 3级(67)。术后患者病情平稳,胸闷气短减轻,复查心电图ST压低程度较前减轻(8)。

   PCI术后5天,患者平稳出院,出院前复查血常规示:血小板8×10^9/L。院外继续服用:氯吡格雷75mg QD,瑞舒伐他汀钙10mg QN,琥珀酸美托洛尔47.5mg QD,单硝酸异山梨酯20mg BID,螺内酯20mg QD,

术后3个月随访结果:患者无胸闷气短,夜间平卧,一般体力活动尚可,无黑便。皮肤黏膜无出血点,无牙龈出血。血压135/80mmHg,心率67次/分,双下肢无浮肿。大便潜血阴性,尿潜血阴性,肝肾功能、电解质正常,低密度脂蛋白胆固醇1.45 mmol/mL。血常规:血小板11×10^9/L,红细胞2.90×10^12/L,血红蛋白93g/L,白细胞4.07×10^9/L。超声心电图:EF 62%,左室舒张末内径47 mm,左房内径 35 mm

   病例总结:⑴ 此患者血小板减少史多年,尽管血小板极低,此次还是发生急性心肌梗死,并继发心力衰竭。为挽救患者生命与改善患者预后,需要进行血运重建。⑵ 患者术前、术后需要抗血小板治疗。结合血小板数量极低,给予单一抗血小板药物治疗比较安全。⑶ 患者血小板低,出血风险高,PCI术中采用比伐芦定抗凝,降低出血发生风险。⑷ 患者基因检测属于氯吡格雷不敏感型,鉴于患者血小板极低,还是继续应用氯吡格雷抗栓,而未选择替格瑞洛。PCI术后3个月随访,患者无出血、无支架内血栓形成征象,血小板数量亦变化不大。⑸ 此病例情况特殊,血小板极低却发生心肌梗死,提示心梗的发生是多因素共同作用的结果。针对此类病例,相关指南与临床研究缺乏,且医疗风险大,因此,要综合评估风险和获益,采取个体化治疗方案,平衡抗栓与出血。

1入院心电图,I、AVL、V2-V6 ST段压低

23 前降支近段90%狭窄

45右冠占优势型,近段、远段轻度狭窄

67前降支近段植入支架后,无残余狭窄,远端血流TIMI 3级

8术后心电图,ST压低程度较前减轻


    2016/12/5 19:28:45     访问数:959
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