比伐芦定在高龄左主干病人中的应用

病史资料

·    1:女,75岁,农民

·    2:主诉:突发胸痛8小时

·    3:既往史:既往有高血压病史、否认糖尿病史,否认家族史,吸烟30支/天

·    4:  入院体检:血压182/100mmHg、心率105次/分,心肺听诊无阳性体征

化验室检查

·    肌钙蛋白I    2.95 ug/l

·    BNP       2100pg/l

·    CKMB       97   U/l

·    肝肾功能正常 血糖、血脂正常 血电解质正常

心电图

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心脏彩超:

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抗栓药物选择

·    术前   阿司匹林  300mg   顿服

       氯吡格雷   300mg  顿服

       阿托伐他汀 40mg   顿服

·    术中   比伐芦定(泰加宁) 负荷剂量 ,0.75mg/kg;维持量:    1.75mg/kg/min 术后半量10ml;共应用4小时,检测ACT。

造影结果:LM体部及末端最重80%狭窄,LAD自近段发出后100%闭塞,LCX远段细小分支100%闭塞,OM1近段狭窄80%,RCA远段分叉处狭窄70%,左室后支向LCX提供逆向血流。

手术器械:

·    1:手术途径:右桡动脉

·    2:指引导管:指引导管:6F  EBU

·    3:指引导丝:BMW;Runthrough

·    4:  Export 抽吸导管

·    4:  球囊:Sprinter2.0*15mm; 垠艺2.5*15mm

·    6:  支架: Endeavor 3.0*30mm; Endeavor  4.0*24mm

术式:左主干CROSSOVER及拘禁球囊技术

病例总结

·    患者左主干分叉病变,Grace评分146分,为高危患者。Crusade评分中高危出血分险。考虑患者一方面Grace评分高同时出血分险也较高,另一方面对于手术策略选择provisional stenting ,有手术时间延长可能,因此选择比伐芦定(泰加宁)。

用药经验

·    比伐芦定(bivalirudin,商品名:泰加宁)是一种直接且可逆的凝血酶抑制剂,属于多肽类药物,其活性成分为水蛭素衍生物片段,通过直接并特异性抑制凝血酶而发挥抗凝作用。但与水蛭素不同,比伐芦定与凝血酶的结合是可逆的。比伐芦定不依赖于抗凝血酶Ⅳ、肝素辅因子Ⅱ等,而是凝血酶直接的、特异性的抑制剂。

·    早期的一些研究: BAT、REPLACE-2、ISAR-REACT-3等众多研究均表明与肝素相比,比伐芦定能够显著降低出血风险,提升PCI围术期安全性;此外,比伐芦定超越肝素的另一个主要安全优势是比伐芦定没有肝素诱导的血小板减少症(HIT)和HIT-血栓形成综合征风险。

·    比较有名的研究: ACUITY研究,大型双盲ISAR-REACT-3研究,ISAR-REACT-4试验,均显示了比伐芦定在减少出血并发症的优势。

·    2008年HORIZONS-AMI研究是一项前瞻性、开放、多中心的随机研究,研究结果为30 天及1 年的大出血以及不良反应事件单用比伐芦定组均显著降低。

·    但HORIZONS-AMI研究3年后公布的结果,和EUROMAX研究 都显示, 增加急性支架内血栓形成的风险。

·    2015年3月JAMA杂志刊登了由韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究,纳入了我国82家中心自2012年8月至2013年6月共计2194例急性心肌梗死患者研究结果显示比伐芦定组患者术后30 天NACE 发生率(包括全因死亡、再梗、急诊靶血管重建、卒中和任何出血)。30 天严重不良心脑血管事件发生率无显著差异。与单独应用肝素、肝素联合替罗非班相比,单独应用比伐芦定组患者整体出血事件减少,出血高危亚组患者(女性、eGFR ≤ 60ml/min、CRUSADE 评分> 30 分)可从比伐芦定治疗中得到更多获益。术后30 天支架内血栓无显著差异,1年随访结果与此相似,并不增加支架内血栓风险。被评为2015年“全球心脏介入领域6项最重要的研究之一”。

·    BRIGHT研究推荐的用法:围术期单独应用比伐芦定(n=735),先以0.75 mg/kg一次性静注,其后以1.75 mg/(kg·h)维持,直到手术结束后至少30分钟,但不超过术后4小时;这和既往的研究用法是不同的。


    2016/12/5 13:17:50     访问数:700
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