冠脉介入治疗术后非心脏外科手术围术期抗栓治疗桥接策略

作者:齐晓勇[1] 刘东霞[1] 
单位:河北省人民医院[1]

   目前冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为冠心病最常见的治疗手段。据统计,我国每年接受PCI的患者已超过56万例。目前国内外现行指南均推荐植入药物洗脱支架( drug-eluting stent,DES) 后双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)即:联用阿司匹林和二磷酸腺苷受体拮抗剂至少1 年,植入金属裸支架( bare metal stents,BMS) 后 DAPT 至少1 个月[1],以使支架完成内皮化过程,降低迟发性支架内血栓形成,而阿司匹林抗栓治疗则需持续终生。文献报道,约有 4%~8%的植入支架的患者在中术后1 年内面临非心脏外科手术(noncardiac surgery,NCS)或侵入性操作,1年后接受非心脏外科手术的患者更多[2]。冠心病患者非心脏外科手术治疗风险增加,而PCI术后的心血管不良事件的风险更高,持续抗栓治疗无疑增加外科手术围术期出血的风险,故做好围术期抗栓治疗的桥接,平衡出血与缺血风险至关重要。本文将对冠脉支架术后非心脏外科手术围术期抗栓治疗桥接策略进行论述。
一、PCI术后抗栓治疗的必要性及指南推荐
   1.1 PCI术后血栓风险增加的因素
   PCI术后血栓风险增加与以下因素有关:(1)冠脉血管经球囊高压扩张后,冠状动脉斑块破裂,粥样斑块暴露;(2)球囊高压扩张后内皮完整性遭到破坏,支架未能完全覆盖受损内皮;(3)内源性凝血途径的激活;(4)DES 药物抑制内皮细胞的增生和血管的再内皮化,导致延迟愈合。内皮延迟愈合导致部分支架未被内皮覆盖,成为血栓发生的基础;(5)支架表面生物-血液相容性降低;(6)其他危险因素:吸烟、高血压、糖尿病、心力衰竭、肾功能衰竭等;(7)冠脉病变特点:冠脉病变的部位、管径、病变类型及术中病变的处理情况。以上均可导致PCI术后血栓形成风险增加,术后抗栓治疗是非常必要的 [3] 。
   1.2 国内外PCI术后抗栓治疗指南建议
   目前国内外的指南均指出,PCI术后需抗栓治疗至少1年。2016我国经皮冠状动脉介入治疗指南中关于冠脉支架植入术后抗血小板治疗建议推荐:(1)BMS植入后至少接受4周DAPT(I,A);因计划接受择期非心脏外科手术植入BMS或DAPT患者,术后4-6周(IIa,B),出血风险高,不能耐受12个月DAPT或12个月内可能中断DAPT而植入BMS或PTCA的患者,术后DAPT4-6周(I,B);DES植入后接受6个月DAPT(I,B);高出血风险患者,DES植入后可考虑缩短DAPT(<6个月)(IIb,A)。我国2013年抗血小板治疗共识中推荐: (1)如无禁忌证,PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持;(2)接受BMS植入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗,至少1个月,最好持续12个月;接受DES植入的患者术后双联抗血小板治疗12个月,ACS患者应用氯吡格雷持续12个月;(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg负荷量后,150 mg/d维持6d,之后75 mg/d维持
二、非心脏外科手术治疗对心脏主要不良事件的影响
   PCI术后NCS围术期心脏事件是患者因素与手术因素共同作用的结果[4],其发生机制复杂,尚不完全明确。但目前认为主要与应激反应、疼痛和血流动力学的波动或冠状动脉血供减少,心肌耗供氧和需氧之间的相对不平衡有关。尤其在非心脏外科术后早期,手术创伤、插拔管刺激、疼痛、失血、饥饿、低体温等原因,机体处于应激状态,交感神经系统活性亢进,神经内分泌激素如:肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、肾素等释放增多,导致心动过速,血压波动,冠脉剪切力增加[5],易导致冠状动脉斑块破裂,诱发急性心肌梗死。同时外科手术围术期促凝血因子增加、凝血系统紊乱等因素导致的术后高凝状态是重要的促进因素[6]。
   此外,由于PCI 术中球囊扩张后,血管局部炎症反应表达增强,内皮损伤严重,促凝因子沉积会在局部出现;放置支架后内皮损害进一步加重,而且支架本身也会导致炎症反应和促凝改变,导致支架内血栓形成。围术期支架内血栓形成是灾难性的,常伴有较高的急性心肌梗死发生率和病死率[7]。
三、非心脏外科手术围术期血栓形成与出血风险的评估
   3.1 血栓形成风险评估
   NCS围术期血栓形成高危因素包括:( 1) 围手术期因素: 内皮化受损或不完全,过早停用抗血小板药物,手术应激致高凝状态;( 2) 患者因素:高龄、糖尿病、肾功能不全、肥胖、左心功能不全、多支冠状动脉病变、抗血小板药物抵抗; ( 3) PCI 相关因素:支架长度、支架内残余狭窄>30%、支架贴壁不良、支架覆盖病变不全伴支架端内皮撕裂或血管夹层、多支架植入、支架移位、重叠支架、支架直径小、分叉支架、左主干支架植入,因急性冠状动脉综合征 ( acute coronary syndrome,ACS) 支架植入,即刻效果不佳出现持续冠状动脉慢血流,冠状动脉内放疗史等[8]。
   血栓形成风险评估:( 1) 高危:DES 植入后<6个月,BMS 植入后<4 周,合并高危因素;( 2) 中危:DES 植入后>6个月,BMS 植入后>4周,合并高危因素;( 3) 低危:无高危因素[9]。
   3.2 出血风险评估
   出血高危因素包括:( 1) 患者因素: 高龄、女性、低体重、肾功能不全、应用抗血小板药物、抗血小板药物高反应性、凝血功能异常;( 2) 出血高风险手术: 前列腺手术、腹主动脉瘤修复术等;( 3) 出血性并发症高风险手术:颅内、脊柱外科、眼后房手术。
   根据手术出血风险不同,将各种有创操作和外科手术分为很高危、高危、中危、低危和很低危等5类。(表1)。


   各种有创操作或小手术(如消化道内镜、支气管镜、小型牙科手术、小型皮肤科操作和白内障摘除术)时,可酌情使用阿司匹林[11-13]。
四、围术期抗栓桥接策略
   4.1 PCI术后非心脏外科手术时机选择
   PCI术后外科手术进行越早,以支架内血栓为主的MACE风险越高。研究显示,外科围手术期 心血管疾病相关MACE(死亡、心肌梗死、再次支架植入术) 风险: 在BMS植入后30天为10.5%,31~90天为3. 8%,超过90天为2. 8%[14]有的报道甚至30天MACE发生率达50%[15]。DES植入后90天内 MACE发生率为6. 4%,1年后降至3. 3%[16]。即使患者在围手术期继续使用或仅短期(术前<3天) 停用抗血小板治疗,并且常规应用肝素预防血栓,但支架植入后35d内行外科手术,不良事件风险仍加倍。因此PCI术后过早进行外科手术并不适宜。2007 ACC /AHA NCS患者围术期心血管评估和处理指南建议对于单纯球囊扩张者宜2~4 周后行择期非心脏外科手术;植入BMS的患者,一般推荐延迟至少4~6周,最好在3个月以后再进行择期非心脏手术,给予内皮修复和支架表面内皮化的时间。植入DES的冠心病患者,因内皮愈合延迟,过早停用双联抗血小板药物会明显增加支架内血栓的发生率,一般建议在完成充分的DAPT后12个月再进行择期非心脏外科手术,PCI 后最初6~12周,一般只有挽救生命的手术才可以进行[17]。因此,2013中国抗血小板指南建议:择期手术尽可能推迟至植入BMS 6周或DES 12个月后。
   4.2 围术期抗栓桥接策略的选择
   接受DAPT的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险[18-19],需要多学科(心脏专科医师、麻醉师、血液科和外科医师)会诊选择优化治疗策略。目前专家不推荐围术期抗血小板的无桥接治疗方案,关于桥接治疗方案,也有不同的推荐和建议。
   对于择期手术,调整抗血小板治疗有充足的时间,但对于急诊外科手术,尤其是密闭腔隙(颅内、脊柱内或眼内)或主动脉的手术,出血并发症常常是致命的,建议停用DAPT治疗。其他紧急情况下,如腹腔内感染需要急诊手术的患者需要充分监测血小板功能并评估出血风险,尚无证据支持预防性输注血小板和抗纤溶治疗。对于出血风险高的患者,如有条件,建议监测血小板功能,必要时输注血小板和抗纤溶治疗[20]。对于腰麻局麻患者,美国区域麻醉与疼痛医学协会循症指南建议局麻前监测血小板功能直到患者恢复[21]。
   有学者提出高危患者静脉使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂来过渡[22],如果不是神经科或眼科手术,对于围术期可续用阿司匹林的 PCI 患者,应在术前5天停用氯吡格雷,并在停用1~2天后开始静脉滴注GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,至术前4~6小时停用;术后4小时重新再予静脉滴注,直至术后24小时恢复口服氯吡格雷为止。这种方法虽然可以降低术中、术后血栓形成的风险,但大大增加了治疗难度及费用。有专家提出普通肝素或低分子肝素桥接方案,尤其低分子肝素替代方案,并已证实可降低围术期MACE事件[23]。我国李解贵等对在 PCI 术后1年内行择期非心脏手术患者择期手术前7天停用双抗血小板治疗,给予低分子肝素1mg/kg皮下注射Q12h,术后24小时无大出血后继续给予低分子肝素皮下注射,术后7天恢复DAPT,结果显示可以明显降低围手术期心脏事件的发生率,且并不增加术后出血的风险[24]。
   我国最新抗血小板指南临床推荐择期手术者:(1)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物,酌情减量或停药。单用阿司匹林者,风险者低可继续使用,风险高者应停用;双联抗血小板治疗患者,出血风险低仅停氯吡格雷,风险高者均应停用;(2)围手术期需中断抗血小板药物者,术前5~7天停药,在缺血风险高的人群可用低分子肝素替代;(3)根据手术出血严重程度,必要时输注血小板和采用特殊止血方法。笔者认为此策略可使病人的管理简单化并可使临床治疗的风险降低。
   关于术后恢复抗栓治疗:ESC指南推荐,一旦手术后止血良好,可在术后24小时恢复阿司匹林或氯吡格雷的应用[25]。而术后24~48小时无大出血后继续给予低分子肝素皮下注射,术后7天或胃肠功能恢复后恢复DAPT,出血风险低的患者,可于术后24~48小时恢复DAPT,是目前国内很多学者采取的桥接策略[26]。
五、结论
   支架术后早期DAPT,晚期阿司匹林终生治疗是不变的原则。目前仍推荐PCI术后延迟择期NCS治疗策略,对于急诊NCS手术没有明确规定。临床工作中,需要仔细评估支架内血栓形成和手术出血的风险,且支架内血栓形成的危险因素复杂,需考虑到支架的类型和DAPT的时程。围术期停用DAPT治疗期间降低心血管风险的桥接治疗非常重要,需结合患者的临床情况,进行个体化治疗。
 
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