活血化瘀法在临床上的应用
——陈可冀院士临床经验介绍

陈可冀院士是现代血瘀证与活血化瘀研究的开拓者和奠基人之一,倡导气血辨证并提出十纲辨证,引领了活血化瘀治法防治心脑血管病,目前已在临床各科广泛应用,制定了血瘀证诊断标准,进行了传统活血化瘀中药的现代分类,研发了系列新药,构成了的现代活血化瘀学派。现就陈可冀院士运用活血化瘀的临床经验介绍如下。

一、审因论治,灵活变通

血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热()、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。陈老师认为单从瘀血而言,应属于实证的范畴,然其成因却常为因虚致实,虚实夹杂。因此临证当知常达变,灵活变通。

1.散寒活血法:适用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀证”。患者临床上除有血瘀见症外,尚有喜暖畏寒、得热痛减、口淡不渴、小便清长、舌质青紫、脉沉迟或细涩等寒凝表现。《素问·调经论》云:“血受寒则凝泣,凝则脉不通”、“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”王清任亦云:“血受寒则凝结成块。”说明血得寒则凝,遇热则行。若寒邪侵袭,或阴寒内生,抑遏阳气,气血运行滞涩,或寒客脉中,造成经脉拘急挛缩,脉道不利,血行不畅,皆可致瘀。陈老师临床治疗寒凝血瘀为患,善用偏于辛温的祛瘀类药物或活血化瘀药与温经散寒药合用,以加强温经活血、散寒通脉之功。常用当归四逆汤、温经汤等。药如桂枝、细辛、当归、薤白、小茴香、川芎等,而不主张用川乌、附子等辛热燥烈之品,以防其辛燥耗散之性耗气伤阴。临床以此法治疗变异型心绞痛、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎、类风湿性关节炎、痛经等病有寒凝见证者,每获改善。

2.理气活血法:适用于气滞血瘀证,亦为治疗血瘀证的主要治法之一。气为血帅,血随气行,气郁则血脉凝滞;血为气母,气附于血,血脉瘀滞亦可影响气机的调畅。陈老师治疗气滞血瘀,多宗“治血必先调气,气行则血行”的原则,根据病情的轻重,分别予以调气、行气、破气方药;根据脏腑病变部位的不同,分别予以疏肝气、降肺气、理脾气。在注重调畅气机的基础上,加用活血化瘀药,常用血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、复元活血汤、丹参饮等。陈老师特别推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。临床常用其治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证,如冠心病心绞痛、心肌梗死及脑血管病等,屡有效果。临床上,活血化瘀药常用元胡、川芎、郁金、姜黄、牛膝、生蒲黄、苏木、丹参等,尤喜用活血兼有理气的药物:如川芎,为血中气药,性善走散,能活血化瘀,行气祛风;元胡走而不守,活血行气,善止一身疼痛。理气药陈老师常用柴胡、枳壳、桔梗、香附、青陈皮、木香、乌药、厚朴、玫瑰花、沉香等,其中香附为气中之血药,用之调气又有活血之用;木香为三焦气分之药,最为常用。气滞血瘀明显者陈老师多伍用三棱、莪术、路路通等,亦取其行气活血的双重作用。

3.益气活血法:适用于气虚血瘀证。气为血帅,气旺则血自循经。气虚无力推动血脉运行则血滞为瘀,同时瘀血日久,血不生气,亦可导致气虚,二者互为因果。陈老师治疗气虚血瘀之证,多宗补阳还五汤之意。总的原则是补通兼施、补中寓通、补不壅滞。常用补阳还五汤加减,药用人参(西洋参)、党参、黄芪、黄精、炙甘草、当归、丹参、桃仁、地龙、川芎等。其中补气药用量需重,使气足而血行。但单纯使用补气活血,又易致气壅。陈老师临床为防此弊,常在补气活血中稍加理气之品,使其补而不滞,如黄芪伍陈皮等。临床用于治疗脑血管病后遗症、心肌梗死、动脉硬化、心肌炎后遗症等,常获良效。

4.化痰活血法:适用于血瘀兼有痰阻之证。痰瘀均为津血不归正化的病理产物,二者同源异物,在病理状态下互相联系,互为因果,形成恶性循环。由于痰浊阻滞脉道,阻碍气机运行,滞而为瘀,瘀血阻滞,脉络不通,影响津液的正常输布,亦可停聚成痰。正如《血证论》所言:“痰亦可化为瘀”、“血积日久,亦能化为痰水。”可见痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必致瘀,瘀血内阻,久必生痰。临床上痰瘀互阻十分常见,陈老师治疗此证常用贝母栝蒌散(贝母、栝蒌、天花粉、橘红、桔梗)合冠心Ⅱ号加减,豁痰化瘀,痰瘀并治,从而达到痰化瘀消,瘀祛痰散的目的。同时,陈老师治疗此证还强调:一要治病求本,通过调整脏腑功能,扶正补虚,以消生痰之源及使气血畅行;二要疏利气机,所谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣(《丹溪心法·痰》),及“凡治血者必先调气”( 《血证论》);三要分清痰浊之寒热虚实,分别施以温化或清化之法。常用于血瘀夹痰之肺心病、高脂血症、动脉硬化及肥胖证等。临证时尤喜用菖蒲,用量多在10-15克。石菖蒲辛温入肾,宣气化痰,开通心窍,活血祛风。《重庆堂随笔》载:“石菖蒲舒心气,畅心神,怡心情,意心志,妙药也”。

5.养血活血法:用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证。由于血液亏虚,脉道失充,营血虚滞而为瘀;亦可因瘀血内停,新血不生而致血虚。治疗上陈老师多用养血和血之法,方选桃红四物汤,佐以丹参、鸡血藤等,尤喜用养血和血兼顾药,如鸡血藤甘苦微温,行血补血,舒筋活络;当归补血活血,补而不滞,行而不峻。强调治疗血虚血瘀重在养血和血,要慎用破血逐瘀之品,以达到血旺瘀祛,祛瘀生新的目的。

6.育阴活血法:适用于阴虚与血瘀并存的阴虚血瘀证。由于阴液不足,经络涸涩,血行不畅,滞而为瘀;或阴虚生内热,灼血成块为瘀。治疗当滋补阴液,濡润脉道,增水行血。陈老师常用一贯煎或桃红四物汤加养阴药治疗。活血药常用丹参、丹皮、赤芍、当归、桃仁、红花;养阴药常用生地、麦冬、白芍、玄参、何首乌等滋而能通、滋而不腻之品,以取活血化瘀而不伤阴,养阴祛瘀而不碍邪之效。临床上常用于治疗更年期综合征、关节炎、血栓闭塞性脉管炎、脑血管病后遗症、动脉硬化等。此外,即使没有阴虚见症,陈老师在使用活血化瘀药物时亦常稍佐养阴药,以防活血药辛散耗阴伤正。

7.祛风活血法:适用于素有瘀血之疾,外感风寒,或素体肝肾阴虚,血虚生风,或阴不潜阳,肝风内动等证。治疗宗“治风先治血,血行风自灭”之法,予以行血以祛风。根据瘀血并内风、外风之不同而审因论治,灵活变通。瘀血兼外感风寒者,陈老师立方遣药多以祛风发散表邪为主,活血化瘀为辅。祛风多选用荆芥穗、防风、苏叶、秦艽、白芷等;活血药味一般较少,多以当归、红花、白芍、川芎为常用;瘀血兼有内风者,多以养血活血为主,佐以育阴熄风之品。养血活血多以生地、当归、丹参、益母草、鸡血藤等,育阴潜阳则以白芍、龟板、鳖甲、秦艽等为常用。

8.温阳活血法:适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。由于阳气亏虚未能温煦,气化失运,血不得畅;或阳虚生内寒,血遇寒则凝而致。治疗阳虚血瘀证,陈老师常用急救回阳汤加减以温阳化气活血,药如制附子、肉桂、干姜、人参、白术、桃仁、红花、川芎、炙甘草等。由于阳虚为气虚之渐,治疗阳虚血瘀在补阳调阴的同时,陈老师临床多伍用益气通脉之品,并根据阳虚的病变部位,分别遣用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳等法。一般临床上心肺阳虚的患者多病情危重,如急性心力衰竭、休克等,宜急救回阳;脾肾阳虚的患者,多见于慢性病,如溃疡病、慢性肾脏疾患等。

9.除湿活血法:适用于瘀血兼有湿浊者。由于脾胃虚弱,健运失司,水湿内蕴,阻滞脉络,以致血脉不通,涩而为瘀;瘀血不畅,运行不利亦可为湿为水。治疗多以除湿法与活血法并用。陈老师临床常用胃苓汤合桃红四物汤加减,除湿药常用藿香、佩兰、茯苓、苡仁、泽泻、通草等;活血常用四物、丹参、益母草、泽兰、生蒲黄等。临床上常用于治疗冠心病心绞痛、高脂血症、肥胖症及妇科疾患等。陈老师创立的治疗心肌梗死的愈梗通瘀汤方中即有藿香、佩兰,治疗心肌梗死疗效明显。实验研究亦证明藿香、佩兰可扩张冠状动脉、改善心肌供血。

10.活血利水法:适用于瘀血证兼有水肿者。由于瘀血内停,阻滞气化,三焦气化失调,肾关开合失常,血化为水;或瘀血阻塞窍道,膀胱决渎失职,小便不利而水湿内停。《金匮要略》云:“血不利则为水。”治疗当活血利水。陈老师常在辨证的基础上加用王不留行、泽兰、益母草、生蒲黄等活血利水之品,治疗心衰、慢性肾炎、更年期综合征等。

11.解毒活血法:适用于血瘀证并见热象者。血液受寒则凝,但火热煎熬津液,津液枯竭,血脉亦凝滞难行。肝气郁而化火,或五志过极化火入血,或邪热入血,炽热煎烁为瘀;或血热搏结,灼伤血络,迫血妄行,离经之血留滞体内为瘀。陈老师针对急性心血管事件提出了 “瘀毒致变”病因病机,进一步拓展血瘀证理论。针对急性心血管事件及血热与血瘀并见者,主张清热解毒和活血化瘀并举。特别注重寒而不遏、通而不破、辛散而不伤气耗阴。故临证运用此法,陈老师多采用如下配伍方法:①大黄、黄芩、银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清热解毒药与归尾、赤芍、丹皮、生地、红花、丹参等活血化瘀药配伍,清热解毒、活血散血。如治疗急性心肌梗死的愈梗通瘀汤即为丹参、赤芍、川芎、元胡配伍大黄活血解毒,另如陈老师用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻,巧用活血散血、清透热毒之法即是例证;②清热解毒、活血化瘀方药中伍用清热养阴药,其中尤喜用生地、白芍,以复其阴液,使血脉易行。

二、审症论治,药随症转

血的运行无处不到,故人体各处皆可发生血行瘀滞的病理变化,瘀滞的部位不同,临床症状也不相同,因此,治疗血瘀证除应审因论治,辨别寒热虚实外,还应结合病变部位及主症特点进行辨证施治。

1.通窍活血法:适用于邪气入内,蒙闭清窍之瘀阻清窍证。如头痛、痴呆、脑血管意外、脑肿瘤有瘀血症状时,常用通窍活血汤加减,药用赤芍、川芎、桃仁、红花、郁金、丹参、琥珀、菖蒲等。并结合寒热虚实及是否挟痰、挟风等的不同,分别采用温开、凉开、化痰、祛风等法进行治疗。

2.通下活血法:适用于腑实兼有瘀血者,亦可用于瘀血停滞下焦,或滞血积留日久,或月经闭而不行,其体质尚强者。通下活血,应中病即止,防破血药服用日久伤正。方选桃仁承气汤祛瘀行血、通里攻下。其攻下药大黄本身即有活血化瘀作用,用之有荡涤热结、祛瘀生新之效。陈老师临床常采用此法治疗高血压病、脑血管意外兼有便结者。

3.活血通络法:适用于病久入络者,或瘀在经络关节等症。叶天士云:“经几年宿病,病必在络”, 并认为虫类药迅速飞走,升降搜剔,使血无凝着,气可流通。陈老师常遵叶天士之法,在辨证的基础上加用地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药,搜邪剔络,逐邪外出。因风寒湿而致经络闭阻、周身关节疼痛者,常用身痛逐瘀汤化裁。

三、遣方用药、法度井然

在临床应用活血化瘀方药治病时,除遵照中医辨证施治的一般性原则外,陈老师还根据气血的生理、病理及病因学特点遣方用药。

1.调气与活血

《寿世保元》云:“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血滞,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”由此可知“气”在血脉运行中的作用。陈老师临床遣方用药特别强调治气血病应先阳后阴、先气后血。正如《温病条辨·治血论》所言:“血虚者,补其气而血自生;血滞者,调其气而血自通;血外溢者,降其气而血自下;血内溢者,固其气而血自止。”即“调气为上,调血次之。”调气之法,陈老师常用的有顺气、开郁、降气、补气等。此外,他在临证时还根据邪正之盛衰,或补而通之,或行而通之,使通在理血之先,补在养血之上,以更好地发挥祛瘀作用。

2.扶正与祛邪

临床上单独的血瘀证一般属于实证的范畴,多由寒邪凝滞,或热邪熏蒸,或肝气郁结所致。但瘀血日久也可致虚,如寒证血瘀日久不愈,常导致阳气虚衰而成为阳虚血瘀;热为阳邪,易伤津液,故热证血瘀亦可兼有阴液不足。因此,治疗寒证血瘀,宜温阳散寒与活血合用;而热证血瘀宜清热滋阴与活血合用。对于虚实夹杂之血瘀证,当注意扶正祛邪,使邪去正安。在使用活血化瘀药时,一要注意气血阴阳亏虚可致血瘀,此当注意扶正,以补其不足,益其所损,补寓于通;二要注意血瘀日久亦可致虚,因瘀血而致血虚者,要大胆使用祛瘀之品,瘀血一去,新血自生;三要注意人身之气血宜和而不宜伐,血宜养而不宜破,使用行气破气之峻猛药,只宜用于气滞初期,且只宜暂用,不能一破到底。要在气滞已通之时,即停用破气行气之品,后以调气、补气收功;使用活血逐瘀之峻剂,亦不可一投再投,应中病即止,或以养血和血之剂收功。

3.有是证用是药

活血化瘀疗法被广泛应用于临床各科,陈老师强调要掌握好活血化瘀法的临床适应症。临床上不论何种疾病,凡有固定性疼痛,或肿块,体表血管异常及肌肤甲错,精神异常,肢体麻木或偏瘫,月经紊乱,舌质紫黯、有瘀斑或瘀点,脉涩或结代,或实验室检查有血液流变性异常及微循环障碍者均可以施以活血化瘀治法。诸症不必悉具,只要抓住少数几个重点症状即可,有是证必用是药,但切忌滥用活血化瘀药。一般来说,无瘀象者均应慎用;体弱无瘀者,则尤当倍加谨慎,以免耗伤正气,或变生它证。


    2016/12/3 17:16:21     访问数:1289
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2016/12/5 20:02:25
王延堂:受益匪浅
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