中国基层胸痛中心建设的必要性和认证标准

作者:王军[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

一、建立基层胸痛中心的必要性

近年来,我国心血管病死亡已占到城乡死亡原因首位,由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2014》指出:我国目前有2.9亿心血管疾病患者,近1亿的高危群体,心血管病死亡率居疾病死亡构成的首位,高于肿瘤及其他疾病。其中,农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.60%,在城市为42.51%。急性心肌梗死每年250万,死亡率成快速上升趋势。而我国人口大部分分布在农村,因此目前无论发病比例还是发病总人数农村都大于城市。此外即使在城市,也有相当一部分胸痛患者首先是到基层医院就诊,而建立基层胸痛中心可使大部分病人能得到更及时、更规范诊治。

 基层医疗机构医生能力相对而言较差,医疗资源包括医疗药品和医疗器械匮乏和稀缺,救治理念落伍,基层医疗机构尤其乡村医生的继续再教育受到一定的限制,使得基层医疗机构救治理念和救治知识的更新较慢,对胸痛疾病的快速诊断和准确救治能力不足。在基层医疗机构对冠心病急性冠脉综合征的救治普遍存在着下列延迟问题:1,救治时间延误,“STEMI急诊救治现状的多中心研究” 显示只有7%接受溶栓的患者D2N时间<30min,22%患者D2B时间<90min。“中国急性心肌梗死规范化救治项目”显示:平均发病-就诊时间为140min。2,救治转运延误,中国急性冠脉综合征临床路径研究显示:发病-就诊时间在2级医院是5h ,3级医院是8h。“ChinaPEACE研究”显示,在2001年至2011年间虽然我国冠状动脉介入治疗发展迅速,能够开展冠状动脉介入治疗的医院数量明显增加,得到介入治疗患者数量明显增高,但STEMI患者死亡率并未下降,其主要原因是再灌注治疗中急诊介入治疗比重有所增加,但接受溶栓治疗比例反而下降,导致急性ST段抬高型心肌梗死及时接受再灌注治疗的比例较10年前并无明显变化。

有能力建立规范化基层胸痛中心的医疗机构主要是县、区级等二级医院,大部分分布在农村,通过建立规范化的基层胸痛中心,对基层医师进行规范化的培训,可有力推进基层医疗机构对胸痛患者救治理念和救治知识的更新,提高高危胸痛疾病的救治能力;利用当代网络信息传输技术,借助胸痛中心网络这个平台,整合医疗资源,充分利用胸痛中心诊治经验丰富的专家对基层医师的诊治进行指导,提高基层医师的诊治能力;按胸痛中心建设的要求,通过规范化培训提高院前急救人员对高危胸痛的早期识别和及时处理,可使得基层医院接诊的STEMI患者及时、安全地转运到能做直接经皮冠状动脉介入治疗医院行PPCI治疗,而基层医疗机构院前急救设备匮乏,很多急救车上没有配备除颤仪、心电监护设备,也可通过建立基层胸痛中心为契机,通过国家相关补助政策或企业资助给救护车配备必要的急救设备,使患者转运更安全有保障;在我国大多数胸痛急诊发生在基层,这些患者多数只能到达非PCI医院,更为重要的是他们到达非PCI医院的首次医疗接触时间远远短于到达PCI医院的时间,非PCI医院更有可能在黄金时间段内对多数急性胸痛患者实施有效救治或基础处理。因此建立规范化基层胸痛中心并使之能达到胜任胸痛的救治工作,可以在第一时间为ACS患者进行有效的危险分层和分级处置,尤其可以分流处理(包括治疗和留观)低、中危的ACS患者,也可为多数STEMI患者赢得早期溶栓再通和安全转运的时机和条件。

二、基层胸痛中心认证标准

直 接 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PPCI) 是 ST 段抬高急性心肌梗死最有效的治疗手段。 但我国现阶段医疗资源分布不均,很多地区尚不具备开展 PPCI的条件。 对于不具备 PPCI 条件的基层医院(包括已经开展 PCI 技术但无法达到 PCI 医院认证标准的医院),建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运 PCI 或溶栓治疗具有重要的意义,这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。 为引导基层医院进行规范化胸痛中心建设,特制订《中国基层胸痛中心认证标准》,该标准与《中国胸痛中心认证标准》均由相同的五大要素组成,以下仅介绍各要素中不同于《中国胸痛中心认证标准》的内容。

1 基本条件与资质

(1)由具有心血管内科或急诊专业背景的中级及以上职称的医师担任胸痛中心医疗总监。

(2)若救护车归属医院管理,则医院承诺对救护车救治能力进行改造,包括人员培训及设备更新,以满足转运急性胸痛患者的需求。

(3)至少有 2 名以上取得中级以上职称资格且从事心血管内科临床工作 3 年以上的心血管内科专业医师。

(4)应具备开展心血管内科常见疾病专科诊疗的基本条件,设有开放床位不少于 20 张的心脏专科病房或心脏病患者专用床位;应配有不少于 2 张的心脏重症监护室(CCU、ICU 或 EICU)或心脏重症专用床位。

(5)每年接诊/ 转诊的急性心肌梗死患者不少于 30 例。

(6)应根据医院是否具备 PPCI 能力以及能否在2 h 内完成转运 PCI 为本院接诊的 STEMI 患者确定首选以及必要时的次选再灌注策略:本院实施PPCI、转运 PCI(含转运医师)或溶栓后转运,并应建立与之配套的相关软硬件条件。

(7)对于包含转运 PCI 策略者,应与接受转诊医院建立心电图信息共享平台,以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制,以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线全天候提供支持,以提高早期决策能力,并为转运 PCI 患者绕行急诊直达导管室提供条件。

2 对急性胸痛患者的评估及救治

(1)应根据本院优先选择的再灌注策略制订STEMI 患者的再灌注流程图,若其中包括了转运PCI 或溶栓后转运,则应根据最快到达的原则与附近至少 1 家以上已经建立胸痛中心的 PPCI 医院建立转诊关系,并需签署联合救治协议,原则上应建立双向转诊机制,该协议应明确双方的责任与义务;若与 2 家以上接受转诊医院建立了转诊关系,应根据转运时间优先并结合导管室是否可用确定优选和次选转诊的医院,并制订流程图指导一线医护人员使用。

(2)建立流程优化机制,确保转运 PCI 患者从进门至转出时间小于 30 min。

(3)制订相应的流程,确保首次或再次评估为不同危险分层的非 ST 段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI) /不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)患者能在相应的时间内实施介入治疗;若不能在本院实施,则应与接受转诊的 PCI 医院合作,建立联络及转诊机制,包括转运救护车的派遣、转运途中病情变化时应急预案以及到达接受医院的目标科室。

(4)对于不具备运动心电图条件的医院,应对低危胸痛患者的后续评估给出明确建议,包括可能的替代性评估方法或建议患者转到上级医院做进一步评估。

(5)经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者,能在 30 min 内进行“增强 CT扫描”。 不具备增强 CT 扫描条件者应在病情允许时尽快转移至具有诊治条件的医院明确诊断。

(6)对明确诊断或高度怀疑为急性主动脉夹层的患者,若本院不具备急诊介入治疗及外科手术条件,应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系,并制定明确的转诊适应证和转运途中病情变化时的应急措施,以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受最佳治疗。

3 院前急救系统与院内绿色通道的整合

(1)对于经 120 入院的急性胸痛患者,若从首次医疗接触(first medical contact,FMC)到进入医院大门时间大于 15 min,传输院前心电图的比例不低于 50%。

(2)对于首份心电图诊断为 STEMI 的患者,应满足以下三条之一:

①以溶栓为主要再灌注策略者,院前急救系统能将患者直接送到进行溶栓治疗的地点;

②对于以在本院实施 PPCI 治疗为主要再灌注策略者,院前急救系统应能实施绕行急诊将 STEMI 患者直接送进导管室;

③对于距离 PPCI 医院较近,以转运 PCI 为主要再灌注策略,并由 120 负责实施转运任务的地区,120 能通过共享的信息平台的指引将患者直接转运至 PPCI 医院。

4 培训与教育

此部分内容同《中国胸痛中心认证标准(2015年 11 月修订)》。

5 持续改进

对于以溶栓为优先选择的再灌注治疗手段的 STEMI 患者,应满足以下至少 4 条,其中第①和③条为必备条件:

①适合溶栓的患者接受溶栓治疗的比例不低于 50% 且在过去 6 个月内呈现增加趋势。

②经 120 入院的 STEMI 患者直达溶栓场所的比例大于 50% 或呈明显增加趋势。

③接受溶栓治疗的全部 STEMI 患者进门-溶栓时间已明显缩短,平均时间应在 30 min 以内,且至少 75%的病例能达到此标准;如果目前无法达到上述要求,至少近 6 个月已经呈现出明显的缩短趋势且至少 50% 的病例达 30 min 以内,且已制定合理计划以确保在通过认证后的第 1 年内达到平均 30 min 以内且 75% 的合格率。

④经救护车入院的溶栓患者,首次医疗接触-溶栓时间呈现缩短趋势,且小于 30 min 的比例大于30%。

⑤溶栓后早期(2 h 内)转运的比例在增加。

对于实施直接转运 PCI 的 STEMI 患者,应满足以下全部条件:

①在除外合并心原性休克、急性左心衰竭等需要 PCI 医院派出救护车双程转运的患者后,月平均进门-出门的时间应≤30 min,如果目前达不到,应显示明显的缩短趋势,并且需要针对当前存在的主要问题制订改进措施,确保在通过认证后 1 年内逐步达到。

②在过去 6 个月内实施转运PCI 的患者中,向接收转诊的 PCI 医院传输心电图的比例不低于 50% 且呈现增长趋势。

③在过去 6个月内实施转运 PCI 的患者中绕行 PCI 医院急诊科和 CCU 直到导管室的比例不低于 50%。

在本院实施 PPCI 的患者,应满足以下至少3 条,不足 3 条者不记分,其中第①②条为必备条件:

①月平均进门-球囊扩张时间≤90 min,且达标率≥75%,若当前无法达到,则应呈现改进趋势,且应制订措施促进改进,确保在通过认证后 1 年内逐步达到上述要求。

②导管室激活时间小于 30 min。

③经救护车入院、接受 PPCI 治疗的 STEMI 患者,若从 FMC 到进门时间大于 30 min,绕行急诊和 CCU直达导管室的比例不低于 30%,且呈现增高趋势;自行来院、接受 PPCI 治疗的 STEMI 患者,绕行 CCU从急诊科直接送入导管室的比例不低于 50%,且呈现增高趋势。

(4) 对于从其他基层医院转诊来院的全部STEMI 患者,至少满足以下 2 条,不足 2 条者不得分:

①过去 6 个月内月平均 FMC 到首份心电图时间小于 10 min 或呈明显缩短趋势。

②过去 6 个月从首诊基层医院传输到胸痛中心的心电图比例在增加。

③过去 6 个月内 STEMI 患者从 FMC 到确诊的时间在缩短。 

④过去 6 个月内 STEMI 患者从进入首诊基层医院到转出时间在缩短。


    2016/11/24 14:07:53     访问数:2421
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