FFR结合OCT影像学对冠心病诊治的指导价值

作者:鄢华[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

  冠心病患者PCI诊治中最关键的两点是:一是确定哪些患者是真正需要行PCI的患者;二是采用哪些技术来保证 “精湛”地完成PCI。

(一)采用冠状动脉血流储备分数(FFR) 来明确需要进行PCI的患者

  冠脉FFR是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下,该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。正常心外膜冠状动脉对血流的阻力很小,FFR的正常值为1.0;当心外膜冠脉有狭窄病变存在时,FFR<1.0。FFR=0.60说明这支冠脉的血供只有正常时的60%。FFR 具有明确的界限值,FFR <0.75 的狭窄几乎肯定可诱导心肌缺血,而FFR >0.80的狭窄几乎不导致运动诱发的心肌缺血,但有0.75~0.80 之间为不确定性区域。临床实践中,FFR≤0.75的狭窄病变支架置入总是合理的;而FFR>0.80的狭窄推迟支架置入是安全的,最佳药物治疗已足够。FFR 0.75 ~0.80 应该合理地综合平衡临床判断确定最终决策,考虑症状性质、无创检查结果以及FFR下降梯度局限还是弥漫。

  目前欧洲心胸外科学会(EACTS)和欧洲心脏病学会(ESC)联合发布的《心肌血运重建指南》中,对于FFR的应用是IA推荐;2011年美国ACCF/AHA/SCAI发布的《《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南》中,对于FFR的推荐等级是IIa,均将FFR测量参数作为冠脉病变是否需要干预的重要依据。

  FFR作为血管功能性改变的生理学公认指标,不仅对于冠状动脉造影( CAG)提示冠状动脉临界病变,在一根或多根血管的多个病变、弥漫性病变以及多支血管病变需要使用FFR来判断狭窄病变的功能学意义,目前FFR还扩展应用到左主干病变,分叉病变,支架释放后“拘禁”分支的评估以及NSTEMI患者非罪犯病变等,当然尚无FFR后续扩展性应用的随机临床研究结果。介入术后也可进行FFR检测验证介入治疗的效果,PCI后FFR值与再狭窄率呈现负相关。通常球囊扩张后FFR 值应达到≥0.9,支架术后FFR≥0.95即认为PCI的治疗效果比较理想。

(二)采用光学相干断层成像(OCT)优化PCI,进行精湛的PCI

  OCT技术与当前公认的“组织学金标准”IVUS相比,OCT提供的分辨率十倍优于IVUS,可达10~20µm,因此OCT常作为评价冠脉斑块成份和观察支架丝相关指标的一个理想的冠脉内成像工具。当前OCT在PCI中的应用主要集中以下五个方面:斑块性质的识别、PCI手术风险的预测、指导及优化冠心病介入治疗、在复杂冠脉病变如慢性完全闭塞病变微通道的观察、指导左主干、分叉病变的介入治疗以及支架或药物治疗的临床研究等。

1.  OCT协助判断PCI患者的风险程度

   OCT描述的动脉粥样硬化斑块的类型有3种:纤维斑块、纤维钙化斑块和脂质斑块。OCT还能敏感发现斑块破裂、冠脉内血栓,鉴别大脂质核、纤维帽厚度<65µm的薄纤维帽斑块(TCFA)等。巨噬细胞的OCT图像特点是斑块上的强反射信号。OCT当前能够分辨斑块中巨噬细胞的密度以及分布情况的唯一血管内影像手段。

   OCT还能敏感地发现斑块破裂和内皮侵蚀现象,内皮侵蚀现象是新引起重视的一种影像学表现,OCT表现为内皮连续性的中断,没有空腔形成。OCT同样能够准确识别血管腔内的血栓。OCT的红色血栓定义为突入管腔中的组织为高反光信号,伴有无信号尾影的图像,而白色血栓则是突入管腔中的组织,不伴有信号衰减。

2. 采用OCT协助CAG进行优化PCI

   与IVUS相比,OCT成像能更清晰地显示管腔-管壁交界面,对病变部位的测量更加准确。对靶病变行PCI术前,可以通过OCT的检测以获得病变血管直径的大小、病变的范围以及边支血管开口的具体情况,获得这些准确的信息之后,可以制定精确的手术策略,选择合适的直径、长度的介入冶疗器械,如支架、球囊等。PCI术后,OCT还可清晰地观察支架的膨胀情况、是否存在支架贴壁不良及敏感发现PCI术后即刻并发症,如夹层、组织脱垂等。  

3. PCI术后随访的应用

   OCT在PCI术后随访应用中多用于观察支架新生内膜覆盖、获得性支架帖壁不良、支架内再狭窄组织特性与支架内新生内膜的动脉粥样硬化(neoatherosclerosis)机制探讨。

   总之,应用FFR和OCT联合指导PCI,即功能学和影像学手段结合在一起,可以让介入医生全面清晰地了解患者冠状动脉的血流和结构形态,精准制定治疗策略,有效地完成手术介入和进行随访。PCI治疗的发展,将是整合多种先进的影像学、功能学技术的运用,从单纯治疗CAG显示的狭窄至扩展对冠脉形态学、功能学的全方位评估,从而进一步改善患者的预后。


    2016/11/14 15:51:25     访问数:1060
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