心脏再同步治疗中左室心外膜电极的应用

作者:韩宏伟[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
   慢性充血性心力衰竭是临床经常遇到的难题,相当一部分心力衰竭病人合并房内、房室及心室内传导延迟,导致心脏收缩不同步进而加重心力衰竭。目前药物治疗对这部分电传导障碍者常常效果不佳。心脏再同步起搏器植入在此类患者中治疗效果确定,已成为标准疗法之一。心脏再同步治疗中左室电极植入是主要的技术难点,主要经由冠状静脉窦(cs)植入左室电极,临床实际中有一些问题:由于cs解剖异常等电极放置失败;病人左心室最延迟部位常常与静脉窦血管分布不一致,电极无法植入到最佳位置;电极微脱位;静脉窦损伤,血栓形成、夹层或者出血导致心包压塞等并发症。左室心外膜电极是心脏再同步起搏器植入中左室电极植入的重要补充方式之一。我中心自2001年开展心脏再同步起搏器植入手术以来,已植入数百例,其中20例采用了左室心外膜电极,主要原因有:cs分支弯曲、细小、解剖异常。经cs植入电极阈值不满意或有膈肌刺激,左侧锁骨下静脉闭锁等 。心外膜电极经侧胸部小切口植入,20例患者全部在成功植入左室心外膜电极,无严重并发症发生。术前QRS波宽度172.63±19.89 ms,术后QRS 155.63±19.99 ms。共有16例患者接受超声随访,平均随访22±15 月,术前左室舒张末期内径 7.67±1.02 cm, 左室射血分数28.60±7.16 %,术后左室舒张末期内径 6.95±1.52 cm, 左室射血分数 39.5±12.75 %。植入后急性期电极阈值1.34±1.02 V,阻抗 456.13±145.57Ω,共有7例患者接受了程控随访,平均随访23±15 月后,1例患者出现电极阻抗升高 > 6V,其余患者电极阈值 1.04±0.29 V,阻抗 366.43±53.42 Ω。提示外科心外膜电极植入术植入电极稳定,安全性好,可以作为内科介入植入电极失败后补充方法。对于合并瓣膜病或冠心病等器质性心脏病的重症病人,在符合CRT标准条件下,同期完成心脏直视手术时同步化治疗可以提高手术成功率,有利于病人术后的心功能恢复。外科同步化治疗经典的正中开胸途径可以很容易放置右心房和右心室电极,但对于左心室电极仍然需要对心脏进行较大搬动。正中开胸途径的指征包括复杂先天畸形无法经过介入放置电极、外科矫治术中同期同步化治疗、其他电极放置失败时的补救措施等;也有报道使用部分胸骨切开、胸骨旁等小切口技术,但是对于暴露左心室后侧壁均存在一定困难。经肋间小切口途径可以显露左心室侧壁以完成心外膜电极放置进行同步化治疗,也有人认为左胸腋后线入路可以更好地在左心室侧后壁进行心外膜电极放置。常用的心外膜电极包括Medtronic 4965—50等型号的缝合固定式电极,近年新发展出来的钻入式心外膜电极可以使用手枪式输送器通过小切口进行放置,不过目前在国内还没有通过认证。该领域值得进一步地深入研究,随着器械和手术方式的不断进步,有望最大程度提高外科同步化治疗的成功率和临床治疗效果。

    2016/11/13 22:07:10     访问数:654
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