缺血性心肌病的非药物治疗

作者:叶少武[1] 
单位:广西梧州市人民医院[1]

   缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy ICM)由Burch等[1]于1970年正式提出,是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种特殊类型,是由于心肌长期血流供应不足,心肌的组织发生营养障碍和萎缩,导致心肌细胞缺血坏死和纤维组织增生;临床特征为心脏增大、心力衰竭、心律失常,疗效果在某种程度上取决于存活心肌的多少,而纤维化瘢痕区域的心肌组织即使恢复血流灌注,其功能也不能恢复,因此其预后不良,存活率较低[2]。然而,在纤维瘢痕组织之间,有大量的存活心肌,包括冬眠心肌、顿抑心肌、伤残心肌,选择合适的治疗方法,恢复这些缺血心肌的血流灌注后,可有效地阻止左心室重构或左心室扩张,左室心功能可部分甚至全部恢复[3],现就ICM的非药物治疗进行综述。
一、冠状动脉旁路移植术(CABG)
   CABG是冠状动脉血运重建治疗多支病变,或弥漫性病变,或左主干合并左心室功能不全等高危病变患者的首选方法,与冠状动脉介入治疗和药物治疗相比,其有明显的优势,可以达到完全血运重建,提高左心室功能,改善患者的远期预后。根据339例CABG的研究结果,随访10年,O´Connor等[4]对比了CABG和药物治疗ICM的长期效果。,作者指出CABG术后患者的内乳动脉桥血管的通畅率为90%,静脉桥血管的通畅率为75%,左心室功能的改善和存活率都明显高于药物治疗组。Luciani等[5]分析了167例ICM患者行CABG术后的临床资料,随访2.7±2.1年,术后1年存活率94±2%,5年存活率分别为75±10%,与O´Connor等[4]得出相似的结论。这些试验结果均提示,CABG对ICM有一定的治疗效果,可以改善左心室功能,增加射血分数,提高存活率。
二、经皮冠状动脉介入治疗(PCI):
   PCI能明显缓解心绞痛,提高冠心病患者的生活质量,但对心功能的改善和降低病死率帮助不大,PCI主要优点是创伤小,不用开胸;缺点是容易发生再狭窄,需要再次血运重建。Eltchaninoff等[6]分析了182例左室心功能射血分数(LVEF)≤35%患者PCI的临床资料,术后心脏病事件的发生率7.1%,指出左室心功能不全择期行PCI的患者,心脏病事件的发生率高于心功能正常患者,远期预后较心功能正常的患者差。美国华盛顿医院又分析了194例冠心病LVEF <30%择期PCI患者临床和影像学资料,与同期心功能正常的139例患者比较,发现两组的造影成功率相似,低LVEF组的院内死亡率高,其他介入操作并发症无明显差异。提示了ICM患者行PCI的安全性和近期效果可能较好,介入操作风险可以接受,但远期预后未取得令人满意的效果[7]。近年来,冠脉内支架术的应用,尤其是药物涂层支架的广泛应用,显著地提高了PCI治疗的安全性和疗效、降低了再狭窄率,增加缺血心肌的左心室功能,改善临床患者的预后 ,远期疗效与CABG相当。
三、血管内皮生长因子(VEGF)治疗
   1971年Folkman[8] 发现了促血管生长因子可以促进血管新生。随着人类基因组研究的深入,冠心病患者的基因治疗也得到长足的发展。Hockel等[9]1993年提出了“治疗性血管生成(therapeutic angiogenesis) ”这一治疗策略。目前,促血管生长因子治疗的途径之一是直接刺激心肌血管生成(angiogenesis),促进心肌瘢痕区域心肌的微血管形成,或冠脉动脉侧支循环的建立,为缺血心肌提供重要的血流来源,即所谓的“分子搭桥”。有研究表明,VEGF、纤维母细胞生长因子(FGF)和血管生成素(angiopoietin)等可增加冠状动脉闭塞处坏死心肌微血管的形成,增加血流供应,其中研究最多的是VEGF。
   VEGF是一种内皮细胞特异性的有丝分裂原[10],可诱导血管内皮细胞的增殖和迁移,延长血管内皮细胞的寿命,诱导毛细血管管腔的形成,诱导新生血管的增殖,从而达到增加缺血部位血流灌注的目的。目前的一些研究结果[11,12]提示,通过VEGF在分子水平上进行微血管重建,显示出一定的临床优势,为冠状动脉多支或弥漫性病变而又不适于CABG或PCI的患者提供了一种全新的替代治疗。
   不过,VEGF治疗还存在不少需要解决的问题,例如冠状动脉粥样硬化斑块的部位如果发生细胞增殖,可导致斑块增长,VEGF治疗的靶向性及安全性仍然是需要继续研究的课题。
四、干细胞治疗 
   干细胞是一类未分化的原始细胞,具有自我复制能力,可以分化成为至少一种功能的早期未分化细胞。在一定条件下,干细胞可以定向分化成机体内的功能细胞,形成任何类型的组织和器官,即具有“可塑性”。干细胞治疗是指直接用分离出来的细胞或体外纯化、培养和增殖后的细胞,移植到缺血坏死区域心肌组织,或心肌瘢痕区域,通过新生的心肌细胞替代纤维组织,同时,伴有新生血管的形成,从而改善心肌收缩和舒张功能,为心肌梗死和严重心衰治疗提供了崭新的治疗方法。目前,用于治疗的干细胞分为两类:肌肉类细胞,包括胚胎心肌细胞、胚胎干细胞、骨骼肌干细胞;非肌肉类细胞,包括骨髓干细胞、周围血干细胞。
   采用绿色荧光蛋白表达增强的转基因小鼠骨髓干细胞的方法,Orlic[13]首次报道了新形成的心肌组织在心室的梗死区域占68%,提示成体的干细胞能产生新的心脏组织。 Britten等[14]观察了28例急性心肌梗死患者,在冠状动脉血运重建的同时植入骨髓或外周血液造血干细胞,术后4个月随访,左心室射血分数增加9%,坏死组织体积由46±32ml减少到37±28ml,证实了干细胞在改善心脏功能方面有较好的效果。采用冠状动脉内移植骨髓干细胞治疗ICM,刘平等[15]分析了30例冠心病心力衰竭患者的心功能变化,随访6个月,证实射血分数由42.6%±7.5增加到52.3%±5.4,左心室舒张末期由60.2±5.5mm减少到55.1±3.0mm,提示骨髓干细胞移植治疗ICM可能改善患者的左心室功能。这些研究结果都显示了干细胞移植对缺ICM心肌再生的临床优势。
   有研究表明[16],心肌缺血性损伤发生后,骨髓干细胞能够动员入血参与损伤修复,影响患者的左心功能,此时的干细胞称为外周血干细胞。从ICM危险因素的形成开始,冠状动脉病变的程度到心衰形成的过程中都伴随外周血干细胞数量和功能的变化。采用电化学发光法测量ICM患者的外周血干细胞与左心室功能变化的关系,周育平等[16]分析了199例ICM患者的外周血干细胞与左室射血分数的关系,作者证实了在ICM患者心功能恶化,左心室射血分数降低,左心室舒张未期增加,ICM患者心功能恶化的同时,外周血干细胞数量的减少与左心室射血分数增加或减低成一定比例关系。但是,干细胞移植还有很多问题有待解决,目前的研究热点是选择哪种类型的细胞效果最好?移植细胞的安全性如何?移植细胞的示踪问题?干细胞移植的路径、移植后的分化鉴定问题、长期效果如何?
五、心脏再同步治疗(CRT)
   CRT可以改善心衰患者的运动耐量、生活质量,并延长生存时间。CRT被视为治疗慢性心力衰竭的重要治疗方法。Leclercqc等[17]对103例患者进行了心室同步化治疗,结果表明该治疗手段能明显改善心功能,提高患者的生活质量。李淑敏等[18]分析了16例慢性心力衰竭再同步化治疗后的心功能变化,随访3年,作者指出左心室舒张末直径减少,射血分数增加,同时,降低患者的猝死率。CRT治疗慢性心力衰竭的适应症为:LVEF<35%;LVEDD>60mm;NYHAIII-IV级,6分钟步行距离<450米;合理的最大剂量用药包括ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、螺内酯;室壁运动不协调,QRS>130ms。
   虽然多个研究结果证实了CRT在ICM治疗中的地位,但该项治疗手段价格昂贵,并且还有很多问题尚待解决。
六、终未期缺血性心肌病的左心室辅助治疗(LVAD)
   LVAD是指用机械装置替代心脏的泵血功能,保证全身组织、器官的血液供应。LVAD已用于终未期ICM合并心功能竭的临床患者。在内科药物难于纠正的ICM患者中,LVAD可用于等待心脏移植的过渡性治疗。Idelchik等[19]分析了18例终未期ICM伴维治性心力衰竭患者接受LVAD治疗情况,17例接受了主动脉气囊反搏泵治疗,期中14例过渡到植入性LVAD或原位心脏移植治疗,1个月的死亡率为27%,6个月的死亡率为33%,而没有发生与植入LVAD有关的死亡,提示对于终未期ICM的患者,LVAD是有效的过渡期治疗方法之一。Gregeoric等[20]报到了9例ICM伴难治性心功能不全合并多脏器衰竭患者接受LVAD的治疗情况,LVAD循环支持治疗时间1天到22天,其中6例过渡到原位心脏移植,1例在87天后死亡,治疗结果显示LVAD改善了患者的全身状况,降低了手术风险。
七、心脏移植
   ICM晚期,尽管采用各种治疗措施,但由于存活心肌的数量太少,不足以维持基础活动时的心功能,常常导致患者死亡。因此,针对部分患者开展心脏移植成为治疗ICM终末期的一个重要手段之一。自1967年12月南非医生Barnardi[21]首次成功地实施了人类心脏移植以来,随着环抱素的发现、手术技术的改良,心脏移植跨入飞跃发展的阶段。但由于心脏供体缺乏;费用昂贵;机会性感染;排斥反应;移植心脏冠心病。所以,心脏移植并不能作为治疗ICM的一种常规或普及方法,况且随着分子心血管病学的不断发展,细胞移植有可能取代心脏移植,成为更加有效的ICM治疗手段。
   综上所述,ICM是冠心病终末期的一种类型,预后极差,现有的任一种治疗手段都不能取得最令人满意的效果。临床上针对这类患者,首先应充分评价存活心肌的范围及数量,选择最佳的策略,通常是二或几种方法的联合应用,可以改善其预后。

参考文献
[1] Burch GE,Ciles TD,Colcolough HL.Ischemic Cardiomyopathy[J].Am Heart J.1970;79:291-292.
[2] 陈灏珠主编.实用内科学(第12版)[M].北京:人民卫生出版社.2006:1393-1394.
[3] Dib N, McCarthy P, Campbell A, et al. Feasibility and safety of autologous myoblast transplantation in patients with ischemic cardiomyopathy[J]. Cell Transplant. 2005;14(1):11-19.
[4] O´Connor CM, Velazquez EJ, Gardner LH, et al. Comparison of coronary artery bypass grafting versus medical therapy on long-term outcome in patients with ischemic cardiomyopathy (a 25-year experience from the Duke Cardiovascular Disease Databank)[J]. Am J Cardiol. 2002 ;90(2):101-107.
[5] Luciani GB, Montalbano G, Casali G, et al. Predicting long-term functional results after myocardial revascularization in ischemic cardiomyopathy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120(3):478-489.
[6] Eltchaninoff H, Whitlow PL. Immediate and long-term results of coronary angioplasty in patients with low ejection fraction[J]. Arch Mal Coeur Vaiss. 1994;87(4):485-490.
[7] Menasche P, Hagege AA, Vilquin JT, et al. Autologous skeletal myoblast transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol. 2003;41(7):1078-1083.
[8] Folkman J.Tummor angiogenesis:therapeutic implication [J].N Engl J Med ,1971 ,285 (21) :1182-1186.
[9] Hockel M, Schlenger K, Doctrow S,et al.Therapeutic angiogenesis[J] . Arch Surg , 1993 ,128 (4) :423-429.
[10] Ferrara N,Henzel WJ. Pituitary follicular cells secrete a novel heparin-binding growth-factor specific for vascular endothelial-cells [J].Biochemical and Biophysical Research Communications ,1989 ,161
(2) :851-858.
[11] Henry TD,Rocha-singh K,Inser JM,et al.Results of intracoronary recombinant human vascular endothelial growh factor administration trial[J].Circulation, 1998, 97 (2) : 65A.
[12]Laham RJ,Sellke FW,Edelmen ER,et al.Local perivascular bFGF treatment in patients with ischemic heart disease[J]. Am Coll Cardiol J, 1998, 31 ( supp l A ) : 394A.
[13] Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium[J]. Nature. 2001;410(6829):701-705.
[14]Britten MB,Abolmaali ND,Assmus B,et al.Infarct remodeling after intracoronary progenitor cell treatment in patients with acute myocardial infarction (TOPCARE-AMI): mechanistic insights from serial contrast-enhanced magnetic resonance imaging[J]. Circulation. 2003 ;108(18):2212-2218.
[15] 刘平,曾建平,黄河,等,自体骨髓干细胞移植治疗缺血心肌病的临床研究[J].中国医刊,2007,24:43-46.
[16] 周育平,胡元会,吴华芹,等,缺血性心脏病心功能衰竭患者外周血干细胞数量与功能的联系[J].中华心血管病学杂志,2009,37:491-494.
[17] Leclercq C, Gras D, Tang A, et al. Comparative effects of ventricular resynchronization therapy in heart failure patients with or without coronary artery disease[J]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2004 ;53(4):171-176.
[18] 李淑敏,郭涛,韩明华,等,心室再同步起搏治疗慢性心力衰竭的长期疗效的分析[J].临床心血管病杂志,2008,24:256-259.
[19] Idelchik GM, Simpson L, Civitello AB, et al. Use of the percutaneous left ventricular assist device in patients with sever refractory cardiogenic shock as a bridge to long term left ventricular assist device implantion[J]. J Heart and Lung Transplanttation, 2008,27(1):06-111.
[20] Gregoric ID, Jacob LP, Francesca S, et al. The TandemHeart as a bridge to a long-term axia-flow left ventricular assist device(bridge to bridge )[J]. Tex Heart inst J,2008,35(2):125-129.
[21] Barnard CN.A human cardiac transplant:an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital Cape Town[J]. S Afr Med J ,1967,41(48):1271-274.


    2016/11/11 13:57:06     访问数:1174
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2016/11/13 16:24:09
严国胜:很好,学习了。
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏