继发性高血压警惕大动脉炎

1、大动脉炎继发性高血压临床表现与诊断
   目前认为TA引起高血压主要由于累及肾动脉,造成一侧或双侧肾动脉狭窄或闭塞,引起肾血管性高血压。TA继发性高血压主要表现为年轻患者的难治性高血压,以舒张压升高为主,但收缩压明显升高者亦不在少数。双侧上肢血压差往往大于10mmHg,常可闻及胸背部血管杂音。TA累及的血管不同、具体部位不同,导致临床表现变化多样,累及升主动脉,会造成继发性主动脉瓣关闭不全所致的收缩性高血压;累及胸、降主动脉,可引起动脉狭窄导致心排血主要流向上肢及头部血管,下肢血流较少,临床表现为上肢血压较高,下肢血压偏低或测不到,足背动脉减弱;累及肾动脉,造成肾动脉狭窄,肾血流灌注不足,久而久之可致肾萎缩,引起肾衰竭。另外血管炎症加重动脉硬化,使血管损害加重,临床表现为全身广泛血管硬化狭窄(如锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、下肢血管狭窄等),引起多组织、器官供血减少,造成不同程度功能损害。目前TA诊断采用1990年美国风湿病学会的诊断标准:以下6项标准满足3项及以上即可诊断:①发病年龄≤40岁:出现症状或体征时年龄<40岁。②肢体间歇性运动障碍:活动时1个或多个肢体出现乏力、不适或症状加重,尤以上肢明显。③肱动脉搏动减弱:一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④双侧上肢血压差>10mmHg。⑤锁骨下动脉或主动脉杂音:一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥动脉造影异常:主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性,且不是由动脉硬化、肌纤维不良或类似原因引起。辅助检查:血沉、C反应蛋白高于正常,且能反映病情活动与否,血清抗主动脉抗体滴度常会升高,某些HLA等位基因被认为是遗传易感基因,有助诊断【2】。
2、 大动脉炎继发高血压治疗
   TA引起的高血压,应积极兼顾系统与降压综合治疗。降压治疗的同时需要监测疾病的活动性,必要时应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂控制大动脉炎活动,酌情给予抗栓、抗动脉硬化等治疗,病情需要时可考虑介入或外科手术。
   (1)降压治疗是基础环节,TA继发高血压一般单药难以控制,往往需要联合降压。降压药物选择应考虑累及血管部位,高血压病因,药源性因素等综合考虑,当存在双侧肾动脉狭窄时禁忌选择ACEI/ARB类降压药。一般来说,钙离子拮抗剂联合α受体阻滞剂控制血压效果佳,β受体阻滞剂也可考虑。当存在液体潴留情况,利尿剂应作为联合用药的必选之一。
   (2)糖皮质激素是控制TA活动期的首选药物,对于控制或延缓病情、预防并发症的发生至关重要。指南推荐口服泼尼松,一般从每天1mg/kg开始,早上顿服或分次口服,维持3-4周后逐渐减量,每10-15天减总量的5%-10%,通常以血沉和C反应蛋白下降趋于正常为减量标准。剂量减至5-10mg时可长期维持口服。如常规剂量泼尼松无效,可改换其他剂型,危重者可考虑甲泼尼龙静脉冲击治疗【3】。治疗期间应注意激素引起的库欣综合征、水钠潴留、易感染、消化道出血、骨质疏松甚至股骨头坏死等不良反应。
   (3)免疫抑制剂一般作为二线用药,当激素无效情况下才考虑应用。最常见的免疫抑制剂为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤,新一代环孢素A、来氟米特也可考虑,应用期间应注意检测血常规、尿常规、肝肾功能等化验。
   (4)经皮肾动脉腔内血管成形术治疗肾动脉狭窄效果确切,尤其应用IVUS或OCT技术指导管壁有无斑块,钙化等情况,能更顺利、有效的开通狭窄或闭塞血管,但应注意术后再狭窄问题。外科手术治疗也可考虑,包括人工血管重建术、内膜血栓摘除术,肾移植等手术。
3、总结
   TA是继发性高血压的重要病因之一,综合临床表现、体格检查、影像学结果及诊断标准作出临床诊断一般不难,重要的是临床医师需提高对该疾病的警惕,加强对TA的认识,重视高危患者的筛查,把握患者整体的临床表现,做出早期诊断和及时治疗,以免延误病情。

参考文献
[1]葛均波、徐永健。大动脉炎[M].内科学,2013,第八版:832.
[2]Lee SW,Kwon OJ,Park MC,et al.HLA alleles in Korean patients with Takayasu arteritis[J].Clin Exp Rheumatol,2007,25(Suppl44):S18-22.
[3]中华医学会风湿病学分会.大动脉炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志,2004,8(8):502-504.


    2016/11/7 9:21:32     访问数:1184
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