基层医院提高破裂腹主动脉瘤抢救成功率体会(附37例报告)

作者:蔡铭智[1] 林小雷[1] 蔡丽生[1] 洪建明[1] 
单位:福建省漳州市医院[1]

   腹主动脉瘤破裂(Ruptared abdominal aortie aneurysm.RAAA)是65岁以上老年人主要致死原因之一,也是血管外科最凶险的疾病,如不及时手术修复死亡率100%,急诊手术病死率仍高达40-60%。我们知道破入游离腹腔的腹主动脉瘤患者绝大多数来不及到医院抢救迅速死亡,约占破裂总数的12%,其它罕见的破入消化道或下腔静脉内的仅占1%,破入后腹膜腔即密封式破裂约占87%,而98%的腹主动脉瘤发生在肾动脉水平以下,所以临床治疗的绝大部分是有一时间窗让我们抢救的肾动脉以下的腹膜后破裂的腹主动脉瘤。
   随着血管外科的飞速发展,大多数地市级医院已开展血管外科疾病的治疗,一大部分破裂腹主动脉瘤病人势必留在这级临床一线的医院抢救治疗,因此,提高这级医院破裂腹主动脉瘤抢救成功率具有重大意义。我院自2006年4月至2016年7月10年余共收治此类病例37例,来不及手术或放弃治疗7例,开腹手术(OSR)22例,腔内修复(EVAR)7例,OSR治疗肾下RAAA一年后EVAR治疗肾上RAAA 1例,手术30天围手术期死亡5例,围手术期抢救成功率达83.3%,抢救过程的点滴体会讨论如下:
临 床 资 料
(一)、一般资料
   本组37例,男性28例,女性9例,年龄48-88岁,平均71.3±10岁,37例均有腹痛和/或腰背疼痛,腹部搏动肿块22例,37例瘤体直径均大于5厘米,全组破裂后均有血压下降, 30例手术及腔内治疗病人有24例术前最低收缩压0-90 mmHg,21例有不同程度腹腔间隔室综合征(ACS),表现腹胀、呼吸困难、尿少等,出现呼吸心跳骤停复苏成功2例,神志模糊17例,院内破裂2例,院外破裂35例,起病至入院时间40分钟—7天,平均13.3±24.1小时  ,入院至手术时间50分钟—52.5小时,平均11.4±15.7小时,术前27例彩超证实为腹主动脉瘤,但均不能提示破裂,MRA检查7例和CTA检查19例明确破裂诊断,既往有高血压病史22例,有慢支肺气肿9例,脑梗塞并急性广泛前壁心梗2例,感染性腹主动脉瘤并败血症1例。
(二)、治疗方法
   病人达到急诊科后迅速开放静脉,多采用锁骨下静脉穿刺置管,先快速推注多巴胺让血压迅速回升后多巴胺升压维持收缩压在90 mmHg左右,同时快速静注晶体万汶扩容、抗休克、备血等简单术前准备后尽早送手术室或导管室,尽快插管全麻或先局麻球囊导管阻断主动脉后再全麻, 开腹组均是肾下AAA,进腹后5—15分钟内18例找到左肾静静下主动脉并阻塞,4例因血肿区大先行膈下主动脉阻断15-20分钟后移至左肾V下阻断,21例采用分叉人造血管移植,1例采用直型人造血管移植,EVAR组8例迅速上覆膜支架修复,血压过低者先上球囊阻断再上支架,加平行支架1例。
   阻断时间60—155分钟,阻断主动脉前病人血压均很低,除输血、输液扩容外,应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物维持收缩压在90 mmHg左右,出血量2000—9000毫升,14例采用血液回输机收回腹腔内及腹膜后积血,血液回输1000—5000毫升,术后除补充红细胞悬液外,还重视补充凝血因子(冷沉淀、新鲜冰冻血浆)及白蛋白。腔内修复一般1小时内完成。
二、结果
   30天围手术期死亡5例,围手术期抢救成功率86.2%,死亡原因是DIC,ACS,MODS,ARDS,内漏,肺部感染。术后3个月因慢支肺气肿再度感染死亡1例,术后4个月因慢性肾衰放弃血透死亡1例,术后2年因腹主动脉及人造血管广泛血栓波及双肾动脉肾衰死亡1例。非相关因素死亡不统计在内。
   术后主要并发症有肺部感染21例(占70%),ARDS 14例(47%),MODS 11例(37%),低蛋白血症23例(77%),电解质紊乱18例(60%),肾功能不全 8例(27%),切口哆裂4例,败血症、上消化道出血各2例、乙状结肠缺血坏死1例 。 
讨论
   腹主动脉瘤择期手术死亡率控制在3%左右,然而一旦发生破裂,总死亡率高达85—95%,即使获得及时手术治疗死亡率仍高达40—50%[2],由于及时抢救、重症监护和手术技巧有很大提高,包括腔内治疗技术的开展,近段国内报道死亡率明显下降。我院近10年来抢救30例,围手术期死亡率为16.7%%,认为“快、准、微、早”扣紧每个环节的治疗是抢救成功的关键。主要有以下几点体会:
   1、把握好限制性破裂的抢救时间窗。
   前面我们已提到绝大部分RAAA都是腹膜后限制性破裂,由于腹膜后腔的有限性,破裂出血形成血肿造成暂时填塞状态,血压下降后压力与腹膜后血肿的压力平衡时,出血便减缓,患者常维持一个相对长的低血压时期,这段时间就是我们抢救的时间窗,这时要做到的就是—“快速”!
   (1)快速做出早期诊断:①突发腹痛、腰背痛,②血压迅速下降或休克,③腹部搏动性包块是RAAA的典型三联征,本组出现三联征占64%,对年龄大于50岁有典型三联征的诊断基本可确立[5],无需再做太多辅助捡查,但文献报导典型的三联征病例只占50%左右[1-6],所以对于情况尚稳定的患者行床边彩超检查有助诊断,彩超可快速确定有无腹主动脉瘤,部分可发现主动脉旁血肿,但大部分不能确定是否有破裂,本组27例行彩超检查情况类似。 再有条件者可行MRA或CTA检查,行CTA最佳。普及腹主动脉瘤这“人体内定时炸弹”及破裂的大众科普知识,以及医师对该病抢救的认识,尽量缩短发病到医院就诊时间给患者争取更多抢救时间,本组这个时间窗40分钟-7天,平均14.5±25.3小时,悬殊很大。
   (2)快速有效的术前准备,缩短门急诊至手术的时间窗。除必要的术前检查备血外,重点做好以下几点:①快速高效建立静脉通路,以颈内或锁骨下静脉穿刺置管最佳。②快速有效的体液复苏,以晶体、万汶和碳酸氢钠为佳。③适宜控制术前血压,以维持收缩压在90 mmHg左右为宜,血压过低术后易发生MODS,血压过高易促使包裹性血肿转为游离性出血。本组入院至手术时间1-52小时,相差也很大。
   2、术中的抢救原则:准确、迅速。
   开腹手术是RAAA最常用有效的治疗方法,而准确、迅速、有效阻断主动脉是抢救成功的关键,阻断主动脉的部位有三处:左肾静脉下、左膈下和经胸阻断。对于RAAA只要熟悉主动脉行径的病理解剖,绝大多数可行左肾静脉下阻断。本组18例采用左肾静脉下阻断,若采用另两种方法阻断时间要尽量缩短尽早移至左肾静脉下阻断,一般小于20分钟,阻断时间过长易造成肝肾功能损害,同时由于胃肠巨大储血池易造成松钳难复性低血压及肠道毒素吸收。几点体会如下:
   (1)、准确快速寻找左肾静脉下主动脉的技巧,绝大部分文献报告主要采用左肾动脉下主动脉阻断,本人认为这种提法不够准确,会造成误导、应改为左肾静脉下阻断提法,从解剖学看,左肾静脉在主动脉前面跨过,位置较浅,而左肾动脉位于左肾静脉的上后方,深而高,一般不去暴露, 临床我们绝大部分采取的也是在左肾静脉下方阻断,打开Tritz韧带,在胰体下缘的后上方定能先找到左肾静脉,鉴于病理解剖下该处绝大部分主动脉由于瘤体的顶挤都推向外侧,因此找到左肾静脉,在其后面偏外侧便可迅速找到主动脉。必要时可考虑球囊阻断法,特别是瘤体远端双髂动脉的阻断有一定的优势,缩短分离髂血管的时间,避免髂静脉的损伤。


 
   (2)、血管活性药物的灵活应用,包括多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺、硝酸甘油等。
   (3)、血管重建后松钳低血压的防范。主动脉阻断后RAAA的切除、人造血管重建与择期AAA手术相似,但由于RAAA循环干扰严重,加上部分病人常有心功能不全重建后松钳常引起难复的低血压,造成松钳困难,甚至危及生命,最好在收缩压120mmHg以上松钳为宜,逐渐缓慢的放开,尽量不让血压小于90mmHg,松开一边稳定后再松另一边。
   (4)、术中采用血液回输机的重要性。RAAA出血量均较大,本组2000-9000ml,平均3880±2389ml,本组血液回输14例,回输血量1000-5000ml,文献报道未使用血液回收的患者,围术期死亡率是使用者的25倍。但应注意凝血因子的补充。
   3、微创治疗:EVAR手术切口小、疼痛轻、出血少、手术时间也短、创伤应激明显小得多,术后肺部并发症低恢复快等优点。研究表明具有较OSR低的30天死亡率,是提高破裂腹主动脉瘤抢救成功率的重要手段。但基层开展EVAR受四个要素限制:医院、医师、支架、病人。基层医院血管外科医生要主动努力去争取。最好有复合手术室,熟练掌握这门技术,备好各种型号的支架,选择合适的病人。
   4、术后早期预见性干预预防严重并发症发生,阻断MODS向MOSF转归,也是重要的环节。
   RAAA由于大量失血,休克,ACS,术中主动脉阻断,大量输血输液,加上手术重大创伤,术后并发症发生率高。本组术后主要并发症有肺部感染21例(占70%),ARDS 14例(47%),MODS 11例(37%),低蛋白血症23例(77%),电解质紊乱18例(60%),肾功能不全 8例(27%),切口哆裂4例,败血症、上消化道出血各2例、乙状结肠缺血坏死1例 。因此术后呼吸机应用、激素应用,术中后应用抗菌素,及时补充蛋白、应用冷沉淀、新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常,纠正电解质紊乱,让病人尽快恢复内环境的稳定。
   5、多学科团队的建设在rAAA的抢救过程中特显其优势。


    2016/11/1 10:38:44     访问数:957
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