腔内治疗腹主动脉瘤破裂合并髂静脉瘘一例

作者:罗灿华[1] 朱峥嵘[1] 刑越[1] 
单位:佛山市第一人民医院[1]
   腹主动脉瘤破裂致腹主动脉瘤髂静脉瘘形成罕见,用腔内隔绝术治疗这种疾病的报道不多。2016年9月,我科收治了一例,现报告如下:
   患者,男,62岁,发现腹部搏动性肿物1周入院,有高血压病史多年,曾因冠心病行冠脉支架置入术。入院后临床表现以腹水、夜间阵发性呼吸困难为主。入院查体:脐周可及搏动性、膨胀性肿物,约10×8CM。腹胀,移动性浊音(+++),双下肢肿胀,以左侧重。入院后CTA检查(图1):肾下型腹主动脉动脉瘤破裂,破口直径1cm左右,与左侧髂总静脉髂腔出口处相沟通;下腔静脉及其属支增粗、早期显影。心脏彩超:右房增大,左室壁节段性运动异常。血肌酐:169umol/L,丙氨酸氨基转移酶:504IU/L天门冬氨酸氨基转移酶463IU/L,血红蛋白:120g/L,血小板:179×10^9/L。诊断:破裂腹主动脉瘤合并左髂总静脉瘘,门脉高压,慢性肾功能不全,慢性心功能不全。在全麻下行腹主动脉瘤带膜支架腔内隔绝术,术中造影显示腹主动脉瘤瘤颈长4.1cm,直径2.1cm,瘤体长7.0cm,最大直径10cm,分叉部直径1.8cm。右髂总动脉长2.0cm,直径1.8cm,左髂总动脉长3.5cm,直径1.3cm,左髂外动脉直径1.1cm,右髂外动脉直径1.1cm,双侧髂内动脉直径1.0cm。腹主动脉末端与左髂静脉髂腔出口处有瘘口。用弹簧圈栓塞右侧髂内动脉,经右侧股动脉送入ENDURANT腹主动脉支架主体ENBF2516C170EE,经左侧股动脉先后置入ENLW1616120EE、ENLW1616095EE短腿支架远端与左髂总动脉末端相接。然后完全打开主体右支,接延长支ENLW1613C095EE,远端与髂外动脉重叠3cm。分别用球囊对支架与自身血管、支架与支架接驳处进行扩张,造影见内漏明显,为膜漏(图2)。

   术后腹水等症状仍未改善,2周后造影仍见明显膜漏。导管头端置于下腔静脉末端测压27mmHg。于左股静脉插入COOK大球囊导管,经腹主左髂总静脉的动静脉瘘口进入腹主动脉内,打胀球囊,用球囊封堵动静脉瘘口。猪尾管头置于支架内造影见支架膜漏消失(图3)。使用先健ASD封堵器(XJFS10)封堵瘘口后造影,瘘口封闭效果不满意。于原支架的左右两分支内,再分别置入二个ENDURANT延长支ENLW1616C120EE。经左右股动脉各置入ENDURANT直型支架ENEW2020C80EE一个, 近端在原主体支架内“相拥”,远端各落于主体的左右分支内,释放支架。使腹主动脉瘤腔内的支架层数最少有二层重叠。导管头端置于下腔静脉末端测压14mmHg。造影见原支架膜漏明显减少(图4)。二周后CT复查,内漏完全消失。

讨论
   腹主动脉瘤合并腔、髂静脉瘘是一类少见而凶险的疾病[1]。该例患者术前CT诊断明确,即肾下型腹主动脉瘤伴左髂静脉瘘,患者下腔静脉明显压力升高,导致门脉高压,等一系列脏器功能受损如充血性心力衰竭、下肢严重淤血肿胀、肝功能损伤以及大量腹水漏出。考虑患者一般状况较差,笔者选择腔内隔绝修复腹主动脉瘤,术中置入Medtronic公司分叉型覆膜支架,支架与瘤颈、左髂总与右髂外自身动脉壁贴合严密,,但术后造影仍有明显渗漏,经造影管头置于支架内再造影,确定内漏并非Ⅰ型内漏,而是支架膜网孔渗漏,即Ⅳ型内漏。Silveira PG等[2] 在处理类似一例破裂腹主动脉瘤合并髂静脉瘘时,术中首先经股动脉置入Gore分叉型覆膜支架,中心静脉压力立即由22mmHg降为8mmHg,未见膜漏,但可见有静脉血由瘘口进入腹主动脉瘤腔内,为了避免Ⅱ型内漏,再次经静脉置入Cuff支架封闭静脉侧瘘口。我们与Silveira PG等处理的患者的区别在于选择了绦纶覆膜支架行腔内隔绝治疗,说明是支架材质的差异是造成不同结果的原因。ENDURANT与Gore覆膜支架选取的覆膜材料分别是涤纶与ePTFE(膨体聚四氟乙烯)。涤纶和ePTFE是最常用的覆膜材料,李钦传[3]等通过比较应用涤纶或PTFE不同组配的带膜血管内支架的漏出量及结合点阻力来确定哪种移植物是带膜血管内支架的最佳材料,结果显示在血流压力作用下,涤纶组有内漏发生,而PTFE组无内漏发生,因此涤纶更加容易出现“跨移植物血流”。
   Medtronic覆膜支架在治疗非破裂或无动静脉内瘘的腹主动脉瘤时Ⅳ型内漏并不常见,该例患者与末破裂的腹主动脉瘤的唯一区别是腹主动脉瘤腔存在明显流出道、腹主动脉瘤腔不是一个密闭的腔隙,产生膜漏的原因即为动静脉瘘口存在自由流通的血液通路,笔者在术中使用阻断球囊封闭动静脉瘘口后,膜漏即可消失,因此这一设想也被证实。根据我们术中试验结论,Medtronic覆膜支架并非不能起到隔绝血流的作用,而是该支架需要在密闭的环境中才能够起到腔内隔绝的作用,这可能是该支架材料工作原理的缺陷。Nishibe T 等[4]报道ENDURANT支架在修复腹主动脉瘤的病例为期2年的随访中发现,大约有38%的患者存在Ⅳ型内漏。对于该例患者支架膜漏的处理,我们选择在瘘口放置房缺封堵器,但因瘘口处血管壁形态不平整,致使封闭效果不佳。最终,支架内再放置覆膜支架,使腹主动脉瘤腔内的支架层数最少有二层重叠。最终使膜漏明显减少直至完全消失。
   腹主动脉瘤合并动静脉瘘的患者,大多数具有较大的瘤体,静脉高压常导致患者多器功能障碍,全身较差的状况又增加了手术的风险。目前据文献报道多种手术方式用于治疗这类疾病,常规的开放手术是最早尝试用于治疗该疾病,但是开放手术风险较大,手术死亡大约在21%-67%[5, 6]。为了降低手术风险,减少术中出血及术后并发症,杂交手术及腔内隔绝治疗用于该疾病的治疗。Siepe M等[7]报道的杂交手术是首先经静脉入路置入支架,隔绝静脉侧瘘口,然后开腹行人工血管置换术,但是该手术方式的缺点是隔绝了腹主动脉瘤的瘘口流出通道,增加了腹主动脉瘤体的压力,可能导致瘤体破裂出血。L.Louis Lau等[8]报道的是采用AUI单边支架行腹主动脉腔内隔绝后,再用人工血管耻骨上股-股转流术恢复下肢血运。另外有单纯腔内隔绝治疗的报道,使用腹主动脉覆膜支架,隔绝腹主动脉瘤体,对于动静脉瘘口有两种处理方式:一种是旷置瘘口,定期复查腹主动脉瘤体,观察是否因明显的Ⅱ型内漏导致动脉瘤体扩张,他们认为静脉系统压力较低,不足以导致严重的并发症[9];另一种是经静脉侧置入带膜支架,封闭静脉侧瘘口,避免Ⅱ型内漏[2]。
   腔内修复腹主动脉瘤合并动静脉瘘是安全有效的治疗手段,但是本例严重的膜漏是术前未能预计到的并发症,发现患者Ⅳ型内漏的原理,为再次处理提供了理论支持,远期效果待进一步随访观察。
参考文献: 
1.    Iriz E, Ozdogan ME, Erer D, Uslu M, Koksal P, Kurtipek O. A giant aortocaval fistula due to abdominal aortic aneurysm. International journal of cardiology[J], 2006, 112: e78-e80.
2.    Silveira PG, Cunha JRF, Lima GBB, Franklin RN, Bortoluzzi CT, do Nascimento Galego G. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula based on aortic and inferior vena cava stent-graft placement. Annals of vascular surgery[J], 2014, 28: 1933. e1931-1933. e1935.
3.    李钦传. 不同材料组配式带膜血管内支架的比较研究. 中华实验外科杂志[J], 2002, 19: 220-222.
4.    Nishibe T, Iwahashi T, Kamiya K, Toguchi K, Maruno K, Fujiyoshi T, Muromachi Y, Suzuki S, Koizumi J, Ogino H. Two-year outcome of the Endurant stent graft for endovascular abdominal aortic repair in Japanese patients: incidence of endoleak and aneurysm sac shrinkage. International angiology: a journal of the International of Angiology[J], 2016,
5.    Kopp R, Weidenhagen R, Hoffmann R, Waggershauser T, Meimarakis G, Andrassy J, Clevert D, Czerner S, Jauch K-W. Immediate endovascular treatment of an aortoiliac aneurysm ruptured into the inferior vena cava. Annals of vascular surgery[J], 2006, 20: 525-528.
6.    Miani S, Giorgetti P, Arpesani A, Giuffrida G, Biasi G, Ruberti U. Spontaneous aorto-caval fistulas from ruptured abdominal aortic aneurysms. European journal of vascular surgery[J], 1994, 8: 36-40.
7.    Siepe M, Koeppe S, Euringer W, Schlensak C. Aorto-caval fistula from acute rupture of an abdominal aortic aneurysm treated with a hybrid approach. Journal of vascular surgery[J], 2009, 49: 1574-1576.
8.   L.Louis Lau, FRCS, a Michael J.G. O´Reilly, FRCS, a Lynn C. Johnston, FRCR, b Bernard Lee, FRCS, a Belfast, Northern Ireland. Endovascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula with an abdominal aortoiliac aneurysm. Journal of vascular surgery[J], 2001, 33: 425-428.
9.    van de Luijtgaarden KM, Gonçalves FB, Rouwet EV, Hendriks JM, ten Raa S, Verhagen HJ. Conservative management of persistent aortocaval fistula after endovascular aortic repair. Journal of vascular surgery[J], 2013, 58: 1080-1083.
    2016/10/31 20:18:07     访问数:795
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