ACS相关室性心律失常的药物治疗进展

作者:李洪仕[1] 万征[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]
  急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者发生猝死的常见原因是恶性室性心律失常(ventricular arrhythmia, VA);其中,胸痛症状较晚、血运重建不完全、酶出现过早,以及存在并发症,是患者发生VA的高危因素。在药物治疗领域,目前常用的抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs, AADs)有β受体阻滞剂、胺碘酮和利多卡因;近年来,雷诺嗪和尼非卡兰也渐渐进入人们的视野。本文将就这些药物在ACS患者中的应用情况进行综述。
1. ACS相关VA管理的一般原则
  必须明确,尽快再血管化是ACS相关VA管理的核心内容,绝不能因处理心律失常而延迟[1]。在此过程中,如患者出现危及生命的VA,则应首选直流电复律/除颤,并早期应用β受体阻滞剂、维持电解质平衡、镇静治疗和/或超速刺激;如治疗失败或缺乏其他措施,则应使用AADs,首选静脉注射胺碘酮,其次是利多卡因;若上述治疗失败,应根据经验考虑早期导管消融治疗;对于没有VA的ACS患者,不建议预防性使用AADs[1]。
2. ACS相关VA的药物治疗进展
  2.1 β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可降低儿茶酚胺活性、减少缺血损伤和恶性VA,因而2015年ESC指南[2]推荐将其用于治疗ACS患者反复多形性室性心动过速(ventricular tachycardia, VT;I B);同时提出,所有ACS患者院内及出院后应考虑口服β受体阻滞剂(无禁忌症时,IIa B)。但目前证据并不足以支持心脏骤停后β受体阻滞剂的常规使用;仅对于心室颤动(ventricular fibrillation, VF)/无脉VT致心脏骤停入院者,可考虑尽早开始或继续应用(IIb, LOE C-LD)[3]。
  2.2 胺碘酮:在合并严重器质性心脏病时,胺碘酮可能是获益和风险平衡最佳的一种ADD,故指南推荐静脉注射胺碘酮用于治疗ACS患者反复多形性VT(I C)。然而,只有在接受β阻滞剂治疗时,胺碘酮才可降低急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)后患者心源性和心律失常性死亡率,否则胺碘酮并不优于安慰剂[4]。此外,在进展性心力衰竭患者中长期应用胺碘酮可能导致死亡率增加[5]。在ACS情况下,回顾性分析显示胺碘酮可能会增加短期和长期死亡率[6];但相比利多卡因,胺碘酮对于因VF而反复电复律的患者获益更大[7],因而仅用于VT/VF频繁发作而不能为电复律/除颤所控制的情况[2]。
  2.3 利多卡因:利多卡因可能会减少心肌缺血引发的VA,但因潜在致心律失常作用和增加死亡率的趋势,故不提倡预防性用药。然则另有证据表明,利多卡因可降低溶栓后24 h内的死亡率[8];对GUSTOⅡB和Ⅲ的研究分析显示,利多卡因可降低VF患者/AMI后VF患者的早期死亡率,但不改善30天死亡率[6]。综合考虑其疗效和副作用,目前倾向认为利多卡因对总死亡率而言发挥中性作用,对于β受体阻滞剂或胺碘酮无效或存在使用禁忌的反复持续性VT/VF患者,可考虑静脉注射利多卡因(IIb C)[2]。
  2.4 雷诺嗪:系哌嗪类衍生物,结构与利多卡因相似。在MERLIN-TIMI试验中,6560名ACS患者随机分入雷诺嗪组和安慰剂组。结果,在联合终点(心血管死亡、MI和复发性缺血)方面,两组没有显著差异;但相比安慰剂,雷诺嗪组非持续性VT发生率明显减少[9, 10]。
  2.5 尼非卡兰:新一代III类AAD,通过抑制Ikr通道延长动作电位时程和有效不应期,从而终止和预防以折返机制为主的心律失常。相比其它III类AADs,尼非卡兰无负性肌力和负性传导,不影响窦性心律,且心外副作用少;在药代动力学上,该药起效快(给药后2.5min达最大效应)且半衰期短(消除半衰期1.5 h;停药后15-30 min药理活性基本消失)。2009年日本指南指出,①对于单形性持续性VT,无论血流动力学是否稳定(电复律无效),均可首选静脉注射尼非卡兰终止心动过速;②对于多形性VT、无脉性VT/VF,在电复律无效时也可首选尼非卡兰;③对于AMI患者,推荐尼非卡兰治疗室性期前收缩和非持续性VT。2015年心肺复苏国际共识[11]认可了尼非卡兰的对照研究数据,并推荐其作为胺碘酮的一种替代药物,治疗成人难治性VF/无脉性VT。
3. 小结
  目前,AADs仍然是我国广大基层医院处理ACS相关心律失常的主要手段。总体来说,尽快再血管化是治疗关键;合并多形性VT者应尽早应用β受体阻滞剂;出现反复无脉性VT/VF时,应立即电复律并静脉应用胺碘酮,如不能控制,则可选用尼非卡兰/利多卡因;雷诺嗪可用于降低非持续性VT发生。由于指南关于这方面的内容较为有限,因而需要我们在现有原则下积极实践,积累更多数据,进一步细化适应证,使AADs的应用更加有的放矢。


参考文献
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    2016/10/31 13:51:24     访问数:869
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