基层医院应用硝酸酯类药物过程中的若干注意事项

一、什么是短效和长效硝酸酯类药物?临床如何应用?

有机硝酸酯(简称硝酸酯)是目前使用最为广泛的抗心肌缺血药物,作用机制可简单归纳为:

1、扩张静脉血管,减少回心血量,使心脏前负荷和室壁张力下降;扩张外周阻力小动脉,使动脉血压和心脏后负荷下降,两者均可降低心肌氧耗量。

2、直接扩张冠状动脉和侧支循环血管,使冠状动脉血流重新分布,改善心肌缺血。

3、升高血液中前列腺素E,抗血小板黏附聚集,因而有抗凝及扩张血管效应。

临床上根据其起效时间和半衰期将其分为短效和长效制剂两大类,详见下表。

临床应用方法:

原则:

硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭(心衰)及高血压急症的急危重症期。口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。

(一)、冠心病

1.急性冠状动脉综合征:对无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg,每5 min重复1次,总量不超过1.5mg。在最初24-48 h内,若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油,非吸附性输液器起始剂量5-10ug/min(普通聚氯乙烯输液器25ug/min),每3-5min以5-10ug/min递增剂量,剂量上限一般不超过200ug/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至如下血压效应:既往血压正常者收缩压不应降至110mmHg以下;高血压患者,平均动脉压的降幅度不应超过25%。急性期后逐步过渡为短效口服制剂,如消心痛15-30mg, Qid;最终过渡为长效类口服制剂,如5-单硝酸异山梨酯,Qd 或Bid。

2.慢性稳定性心绞痛:慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作,长期抗缺血治疗时,应选用b受体阻滞剂,硝酸酯或钙通道阻滞剂,过渡方法同1。

3.无症状性心肌缺血:多采用口服制剂,可联合b受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗。

4.在PCI手术中的应用:冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解PCI手术中的冠状动脉痉挛。常用剂量为200ug/次。若冠状动脉痉挛持续存在,可以5-200ug/min的剂量静脉滴注硝酸甘油。

(二)、心力衰竭

1.急性心力衰竭:尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。常首选硝酸甘油,以10-20ug/min作为起始剂量,最高可增至200ug/min。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯,起始剂量1mg/h,最高剂量10mg/h。用药过程中需持续严密监测血压和心率等。

2.慢性心力衰竭:在b受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上,对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯,以减轻静息或活动时的呼吸困难症状,改善运动耐量。

(三)、高血压危象和围手术期高血压:

1. 高血压危象:尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者 ,首选硝酸甘油,从5ug/min起始,用药过程中持续严密监测血压,避免使血压急剧过度下降,逐渐递增剂量,上限一般为100ug/min。

2. 围手术期的急性高血压治疗,尤其是实施冠状动脉旁路移植术者,使用方法同前。

二、硝酸酯类药物应用的适应症及禁忌症是什么?

适应症:

1.冠心病:各种类型的ACS、稳定性心绞痛,冠状动脉痉挛、无症状性心肌缺血。

2.急性心衰或慢性心衰加重期。

3.控制血压:高血压危象、围手术期高血压。

禁忌证:

(1)对硝酸酯过敏。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收缩压<90mmHg的严重低血压。(4)肥厚性梗阻型心肌病。(5)重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。(6)心脏压塞或缩窄性心包。(7)限制性心肌病。(8)已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)。(9)颅内压增高。

下列情况亦应慎用:

(1)循环低灌注状态。(2)心室率<50次/min,或>110次/min。(3)青光眼。(4)肺心病合并动脉低氧血症。(5)重度贫血。

具体使用方法见题一

三、临床应用硝酸酯类药物需要注意的问题有哪些?

临床应用过程中除了严格掌握适应症及禁忌症外,还应注意其不良反应、耐药性/反跳现象、储存及配置要点等。

(一)、不良反应及处理方法

(1)头痛:是硝酸酯最常见的不良反应,呈剂量和时间依赖性,如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率,大部分患者服药1~2周后头痛可自行消失。阿司匹林亦可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。

(2)心率加快:血管扩张后反射性心率加快,当心率>110次/min时,应慎用。减少剂量或加用b受体阻滞剂可减轻。

(3) 低血压:可伴随出现头晕、恶心等。尤其是血容量不足时易出现。监测血压,注意调整剂量,严重低血压(收缩压<90 mmHg)或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。

(4) 颅内压升高:不建议用于出血性或缺血性卒中急性期,以及其他原因所致的颅内压高患者。

(5) 眼压升高:原发性闭角型青光眼未经手术治疗者,应避免使用硝酸酯类药物;如果不得不用,则需密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼,或药物控制良好的开角型青光眼患者,则可以使用,注意监测眼压及症状。

(6) 长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症,重度贫血患者慎用。

(二)、耐药性及预防:

1、硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖,以及短时间内易于恢复等特点。

任何剂型的硝酸酯使用不正确均可导致耐药,如连续24 h静脉滴注硝酸甘油,或不撤除透皮贴剂,未以非耐药方式口服几个剂量的硝酸异山梨酯或5-单硝酸异山梨酯等。

2、预防方法:克服耐药性常采用如下偏心给药方法:(1)小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯,每天提供8-12 h的无药期。(2)每天使用12 h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。(3)偏心方法口服硝酸酯,保证8-12 h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。(4)同一天中不应采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药(临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外)(5)巯基供体类药物、b受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益,同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物。因此提倡合并使用。具体给药方法可参考表2。

(三)、反跳现象:

定义:停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时,由于血液中无硝酸酯类药物可导致心绞痛加重甚至急性心肌梗死发作的现象,称为硝酸酯的反跳现象。机制可能与反射性冠脉痉挛有关。

预防:在无硝酸酯覆盖的时段可加用b受体阻滞剂,钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应,心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。

(四)、储存及配置要点:

1、硝酸甘油含片遇空气、光线或遇热会缓慢分解而失效,须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中,注意不要贴身保存。

2、硝酸甘油有效期较短,每3个月更换一瓶新药。

3、如舌下黏膜明显干燥需用水或盐水湿润,否则含化无效。

4、硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉漓注,不得直接静脉注射,且不能与其他药物混合使用。

5、由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液,使药物浓度损失达40%~50%,因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器,否则需加大剂量。


    2016/10/31 11:21:48     访问数:1773
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