Angiojet血栓抽吸联合导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的应用体会

急性下肢深静脉血栓(DVT)是临床常见疾病,是导致肺栓塞(PE)的主要因素,由于两者之间密切相关将DVT与PE合并称为血栓栓塞症(VTE)。VTE是位列第三位的最常见心血管疾病,仅次于缺血性心脏病和卒中。下肢DVT如不能得到及时、有效治疗后期会导致深静脉血栓后综合征(PTS),严重影响患者生活质量。下肢DVT治疗的目的就在于预防PE及后期的PTS发生,降低血栓复发率。在积极抗凝基础上进行导管接触性溶栓(CDT)经过多年的临床应用,已经证实为一种安全有效的治疗方法,近年临床开始应用Angiojet血栓抽吸联合CDT治疗急性下肢DVT,取得理想效果。我院血管外科自2016年05月至2016年9月共应用Angiojet血栓抽吸导管联合CDT治疗急性下肢深静脉血栓患者15例,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

15例患者中男性8例,女性7例;年龄31-92岁,平均76岁。所有患者均经下肢静脉彩超证实为下肢深静脉血栓,发病时间1-14天(平均7天),均为急性期;其中左下肢10例,右下肢4例,双下肢1例。经术中造影证实,中央型8例,混合型7例,其中2例合并有下腔静脉内血栓。

1.2治疗方法

入院后均给予低分子肝素抗凝治疗。术前患肢足背静脉留置套管针,备术中造影用;常规留置导尿管,便于观察尿量及尿色;术前当天即给予生理盐水静滴进行水化治疗。术中首先仰卧位经健侧股静脉穿刺行下腔静脉造影,并行肾静脉下方滤器植入术,如下腔静脉内合并血栓可行经颈静脉穿刺滤器植入术。滤器植入后穿刺处加压包扎后改为俯卧位,先经患肢足背静脉手推造影,明确血栓范围,并显示腘静脉位置,在透视下行腘静脉顺行穿刺,成功后植入6F鞘管。如腘静脉不显影可尝试盲穿或皮肤切开经小隐静脉置管。置管成功后经鞘管造影,确认血栓范围。植入2.6m超滑导丝通过血栓段进入下腔静脉内,连接安装Angiojet血栓抽吸系统,经Angiojet抽吸导管先行尿激酶20万U或40万U均匀喷注于血栓内后等待20-30分钟后行血栓抽吸,或不喷注尿激酶直接行血栓抽吸。

抽吸后行溶栓导管置入,进行尿激酶溶栓治疗,溶栓2-3天后复查造影,血栓消失后拔除溶栓导管及鞘管;如有血栓残留继续溶栓治疗,溶栓一般不超过7天。对于髂静脉狭窄或闭塞,在血栓抽吸或溶栓后,积极进行球囊扩张或支架植入治疗。滤器植入2-3周后行滤器回收术。后期口服抗凝药物治疗至少3月。

2 结果

15例患者中有1例患者血栓抽吸后CDT治疗过程中再次血栓形成,再一次进行抽吸,共进行16次抽吸,完成15次(1次因患者在抽吸过程中急性左心衰终止手术)。在16次抽吸中,2次未进行尿激酶喷注,5次喷注尿激酶20万U,9次喷注尿激酶40万U,喷药量可以根据患者血栓范围及血栓发病时间来调整。一期血栓清除率约80%-90%,其中3例患者抽吸后近端血栓完全消失,直接行髂静脉球扩+支架植入术,远端有血栓残留行CDT治疗。

Angiojet抽吸时间约360-480s,平均约420s。抽吸过程失血量约200ml,术后复查血常规,血红蛋白均无明显下降,无输血患者。所有患者术后均出现不同程度血红蛋白尿,经水化治疗后(4例给予碳酸氢钠碱化尿液)均于术后第一天消失,术后复查无肾功能损害患者。对比发现,血红蛋白尿程度与抽吸时间成正比,抽吸时间延长导致更多红细胞破坏加重血红蛋白尿,所以在保证抽吸效果的同时应尽量缩短抽吸时间。抽吸过程中1例高龄患者出现急性左心衰,但不排除术前、术中水化导致心衰可能。

抽吸完成后均置入了溶栓导管,对未能抽吸掉的血栓进行溶栓治疗。置管溶栓时间3-14天(14天是因为溶栓过程中血栓复发,导致时间延长),平均6.2天。对比我科2015年1月至2015年12月进行单纯CDT治疗患者68例,平均置管时间9.5天,计算P<0.05,差异有统计学意义。

10例左下肢DVT患者均为髂静脉闭塞。4例右下肢DVT患者中1例右髂静脉重度狭窄,患者拒绝髂静脉病变治疗。11例髂静脉压迫综合征患者抽吸后进行了不同的处理,如下表:

可以看出在血栓抽吸后不处理髂静脉闭塞的6例患者中有3例出现了溶栓过程中的血栓复发,复发率达到50%;在一期开通髂静脉(PTA或PTAS)的5例患者中仅有1例血栓复发,并且该例患者后期造影明确有支架受压情况,再次扩张后血流通畅,未在复发。

15例患者中共植入可回收滤器14枚(1例曾行下腔静脉永久滤器植入),回收滤器时发现2例滤器内血栓(2/14),1例行滤器内导管吸栓及溶栓后回收,另1例经导管吸栓及溶栓后仍后血栓残留并合并下腔静脉内血栓,未予回收。1例合并肿瘤患者要求保留滤器,未予回收。共回收12枚滤器。

3 讨论

急性下肢DVT容易导致PE从而导致患者死亡,2008年Wakefield T 等报道美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例,其中约29.64万例死亡,死亡率约33%。Cohen AT等报道欧洲每年因VTE死亡超过由于交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病导致死亡总和的2倍。PE导致死亡是DVT的急性并发症,而血栓后综合征(PTS)是下肢DVT的长期并发症,发生DVT后的2年内有23%-60%的患者会出现PTS,有10%的患者会最终发生静脉性溃疡,严重影响患者生活质量。所以急性下肢DVT的有效治疗非常重要。

急性DVT治疗包括抗凝治疗、系统性溶栓治疗、手术取栓治疗,以及介入治疗,包括滤器植入预防肺栓塞、髂静脉压迫综合征的球囊扩张及支架植入治疗及CDT治疗。每种治疗方式均有它的局限性,比如单纯抗凝治疗仅能降低肺栓塞风险及血栓复发率,后期PTS几率高;系统性溶栓出血风险高,同时溶栓效果差;手术治疗创伤大、出血多,血栓复发几率高,除股青肿外已不推荐使用;CDT对于急性中央型或混合型DVT有较理想的治疗效果,但存在置管时间长、尿激酶用量大、出血风险高以及部分患者溶栓效果差等问题。

AngioJet血栓清除系统利用流体力学中的伯努利原理,通过设备将盐水经导管高速向后喷射,产生一个强有力的真空效应,进而实现对血管内血栓的快速清除。AngioJet血栓清除系统是近年开展的治疗动静脉内急性期血栓的最新方法,相比传统的血栓治疗方法,具有迅速降低血栓负荷,快速缓解症状;减少溶栓药物用量,降低出血风险;缩短祛栓总体时间,提高周转效率的优点。

Angiojet血栓清除系统主要适用于急性中央型或混合型血栓,而此类患者如不能有效治疗更易于发展为PTS,及血栓复发率更高。研究表明近端深静脉血栓与远端深静脉血栓相比,在2年随访中血栓后综合征的发病率增加2倍[1];在3个月随访中复发率增加2.4 倍[2],因此近端血栓需要更加积极的干预。

单纯血栓抽吸往往难以完全清除血栓,仍需要联合CDT进行溶栓治疗,2015年美国一项多中心研究(PEARL)结果表明:仅有4%(13/329)病例可以单独使用血栓抽吸术达到治疗效果,多数患者需要导管溶栓术辅助治疗[3]。本组病例总体血栓清除率约80-90%,15次抽吸后均进行了CDT治疗,但置管时间较单纯CDT明显缩短。

Angiojet血栓抽吸最主要并发症为血红蛋白尿,甚至有文献报道部分患者抽吸术后出现肾功能损害,甚至肾功能衰竭[4]。血红蛋白尿与术中红细胞破坏有关,严重程度与血栓范围及抽吸时间相关。我们应注意以下几点:(1)术前、术中、术后注意进行水化治疗,加速排泄;(2)减少造影剂用量;(3)尽量缩短血栓抽吸时间,减少红细胞破坏。(4)适量应用碳酸氢钠碱化尿液。同时我们认为先行尿激酶20万U或40万U喷注再行抽吸治疗,血栓更易于抽吸,缩短了抽吸时间,在提高治疗效果的同时有利于减轻血红蛋白尿。

对于抽吸后合并髂静脉闭塞的处理,结合本组患者的临床结果,我们认为一期处理髂静脉病变能够降低血栓复发风险。抽吸后近端有血栓残留者PTA可以开通血流利于尿激酶发挥溶栓作用,缩短溶栓时间,进行支架植入反而增加再血栓风险。对抽吸后近端无血栓残留者一期进行PTAS可以恢复正向血流,缩短治疗时间,减少造影及手术次数。有研究表明AngioJet治疗只会导致血管内皮微量局灶内皮剥蚀,没有明显深层损伤[5],所以我们仍然认为髂静脉闭塞是血栓复发的主要原因,积极进行髂静脉闭塞的处理是非常重要的。

4 总结

Angiojet血栓清除系统能够安全、迅速、有效降低深静脉血栓负荷,联合导管接触性溶栓治疗能够更彻底清除血栓,有效预防肺动脉栓塞及血栓后综合征,是治疗中央型及混合型急性下肢深静脉血栓的新型有效方法。同时具有创伤小、并发症少、操作简单等优点,但目前较高的价格也限制了它的应用。

参考文献

[1] Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al. Determinants and time course of the post-thrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis[J]. Ann Intern Med, 2008, 18, 149(10): 698-707.

[2] Douketis JD, Crowther MA, Foster GA, et al. Does the location of thrombosis determine the risk of disease

recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis[J].Am J Med, 2001, 110(7): 515-519.

[3] Garcia MJ, Lookstein R, Malhotra R, et al. Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic

thrombectomy: final report of the prospective multicenter PEARL (peripheral use of AngioJet rheolytic thrombectomy with a variety of catheter lengths) registry[J]. J Vasc Interv Radiol, 2015, 26(6): 777-785.

[4] Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. Acute renal failure associated with percutaneous mechanical thrombectomy for iliocaval venous thrombosis[J]. Semin Intervent Radiol,2007, 24(3): 288-295.

[5] Sharafuddin MJ et al, Rheolytic thrombectomy with use of the AngioJet-F105 catheter: preclinical evaluation of safety. J Vasc Interv Radiol. 1997 Nov-Dec;8(6):939-45.

 


    2016/10/27 18:34:41     访问数:1546
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