基层医院开展颈动脉内膜剥脱术62例体会

   脑卒中是当今人类第一致死原因,同时其高致残率严重影响病人的生存质量,给家庭和社会增添很大的经济和心理负担。因此,如何预防脑卒中的发生是一个富有挑战性的、棘手而又迫切的问题。近年研究发现 , 颈动脉粥样硬化狭窄与脑卒中的发生关系密切 。因此,为治疗或预防这类疾病 , 颈动脉内膜剥脱术成为改善脑血流的主要术式。2009年由中国卫生部启动的“脑卒中筛查及防控工程”其主要目的就是在中国推广以CEA为核心的脑卒中防治技术,以往,该项技术仅在国家级省级医院开展,目前国家卫计委为分级诊疗设计将该项技术下沉到市县级单位开展。我院与2009年 10月~ 2016年6 月实施颈动脉内膜剥脱术62例 , 现报告如下 。
1 临床资料
   1.1  一般资料
   本组59名病人中62次CEA,男性43例, 女性16例 平均年龄 58( 53~76)岁 。 其中高血压 46例, 高胆固醇血症 56例,糖尿病14例,吸烟 31例。59 例均表现有典型的 TIA 或脑梗塞,其中 TIA 17例,不同程度脑梗塞42 例  。
   1.2  诊断检查
   术前常规检查颈动脉彩超检查和经颅多普勒,颈动脉CTA, 15例行颈动脉DSA,均发现双侧或单侧颈总动脉及颈内动脉不同程度和范围硬化狭窄病变.
   1. 3  手术方法
   本组共实施62例次手术,全部在全麻下进行,应用转流管35例,采用纵行切口原位缝合38例,纵行切口补片式修补24例 ,开展术中经颅多普勒血流监测27例。
2 治疗结果
   本组近期治疗结果良好。术后出现脑出血1例,经保守治愈,1例切口血肿,经清创引流止血治疗恢复。无手术死亡病例。术后随访 3 ~ 60 个月 ,定期复查彩超和CTA, 证实颈总动脉和颈内动脉血流量明显增加 , 脑血流明显改善 。
3 讨论
   颈动脉内膜剥脱术在国外已经成为无论是症状型还是无症状型的严重颈动脉狭窄的经典术式 ,国内近年已逐渐开展此项手术,在较大的医疗中心已经有大宗数据报道,但更多的脑卒中患者在基层,由于很多医务人员对该项技术缺乏了解且国人普遍有惧怕手术心理,同时此技术属于预防性手术,目前的医疗环境影响该技术在基层医院推广,所以基层医院开展时间及例数大多较少,应该引起重视。
   3 .1 手术适应证
   正确掌握颈动脉内膜剥脱术的适应证很重要,目前公认的适应症包括:(1).肯定的指征,主要对有症状的病人: ①6个月内1次或多次短暂性脑缺血,表现为24h内明显的局限性神经功能障碍或单盲,且颈动脉狭窄≥50%;②6个月内1次或多次轻度非残性卒中,症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄≥50%。 ③超过6个月以上的多次轻度、重度残性脑卒中,且颈动脉狭窄≥50%,患者及家属要求手术。(2) 相对指征 ①无症状性颈动脉狭窄≥70%;②有症状或无症状性颈动脉狭窄<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态,如狭窄表面不光整、溃疡或有血栓形成;③有症状性的CEA术后严重再狭窄。本组62例是有症状患者,开展初期选择有症状患者,患者易于接受。术前术后对比,也有利于建立术者信心。同时应该严格按照指南选择患者。随着技术的熟练和经验的积累,可以逐渐扩大手术适应症。
   3 .2手术方式选择 
   国内曲乐丰总结颈动脉内膜斑块切除手术方式有四种(1).纵行切开斑块剥离补片修补。 (2).纵行切开斑块剥离直接缝合。 (3).外翻式内膜剥脱。 (4).人工血管或自体血管移植置换。学术界普遍支持补片修补,认为其能明显降低术后再狭窄发生,但亦有学者支持直接缝合,我们体会如果病人膨大部明显,斑块位置不是太高,采用0/6、0/7缝线可以直接缝合,能够明显缩短手术时间,本组38例病人采用该种手术方式目前随访没有明显再狭窄。本组另外24例选择纵行切开斑块剥离补片修补,暂未开展外翻式内膜剥脱术式。初学者应该以标准手术方式为主
   3.3转流管的应用
   CEA术中转流管(shunt)的选择性应用:血管外科医生根据各自的经验采取不同的方法。有些学者主张术中常规使用。 (1).明确对侧代偿不良、Willis环缺陷影响代偿应该应用。 (2).初学者应用,较好的术中脑组织保护装备。 (3).在阻断颈总、颈外动脉后,利用测压器测定术中颈内动脉返流压,以了解手术侧脑血流的代偿情况。多数报道颈内动脉返流压以5~7kPa作为临界值,低于该值必须放置转流管。本组35例应用转流管,且开展初期应用较多。 有时候会发现转流管放置困难,我们总结出先快速剥脱斑块,再放转流管,然后沉着仔细修剪剥离面,再细心缝合。后期我们逐渐采用控制性升压,根据监测脑血流改变,选择应用转流管,目前已经很少应用转流管。
   3.4补片
   颈动脉内膜剥脱术中可以选择性应用补片(1).颈内动脉直径<4mm;( 2).动脉内膜切除段长度>3cm;(3).严重的动脉扭曲成角。 研究表明在上述情况下补片成形术明显降低近、远期卒中发生率和颈内动脉再狭窄率。补片可以选择人工补片或者自体静脉补片。本组应用人工补片 24例,占本组39%,体会初期开展应该标准手术方式,在转流管保护下缝合补片,如果颈内段较粗、膨大部明显、缝合技术熟练可以避免补片应用。
   3.5术中术后脑血流监测
   CEA术中推荐进行相应监测,目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化,从而降低手术风险。目前主要监测手段有经颅多普勒超声TCD、脑饱和度、残端压、脑电图、诱发电位、颈静脉饱和度 。我们后期常规应用TCD监测,颈动脉阻断后,监测显示同侧大脑中动脉血流降低50%以下,使用转流。 否者弃用转流。应用监测能够很好的掌握脑血流变化,从容选择手术方式,避免了慌乱,提高了手术成功率。术后每天监测TCD,观察血流变化,指导药物应用。本组1例术后5天监测发现高阻力,立即复查CT提示脑出血,经及时调整药物,保守治愈。


    2016/10/18 9:42:17     访问数:712
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏