慢性闭塞病变介入治疗新技术与进展

作者:崔连群[1] 崔玉奇[1] 孙海慧[1] 
单位:山东省立医院[1]

   冠状动脉慢性完全闭塞 (Chronic Total Occlusions,CTO)病变占全部冠脉造影阳性病例的1/3,但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)者少于8 %,占全部PCI病例的10 % ~ 15 %。CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点,文献报道即刻成功率多在50 % ~ 80 %之间,且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。CTO病变成功PCI后可缓解心绞痛症状,改善左室功能,提高远期生存率,但PCI失败或术后发生再闭塞者长期预后较差。CTO病变被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。近年来通过各国心脏介入专家的深入交流与广泛合作,在CTO专用器械研发、PCI手术技巧以及CTO影像诊断等方面都取得了很大的进展,现简述如下。 
一、器械研究进展:
   1、CTO专用指引导丝:导丝选择是影响CTO病变PCI成败的关键。理想的CTO导丝应当具有一定硬度,在阻塞中可被灵活旋转,不易进入内膜下,易穿过CTO病变两端的纤维帽,但目前尚无任何一种用于CTO完美无缺的导丝。影响导丝性能的主要特征包括硬度、头端形状、涂层性质等,不同材质和结构的导丝在PCI术中表现出的扭矩反应、触觉感受、推进力、支持力、可操控性、尖端塑形和记忆能力也大相径庭。近年通过CTO介入专家和器械厂家的共同努力,研发出许多新型的CTO专用导丝,其中综合性能比较好的包括Guidant公司的Cross IT系列导丝,Asahi 公司的Miracle系列和Conquest/ ConquestPro系列导丝。 
   Cross IT系列导丝由于尖端设计不同,分为100,200,300,400,硬度依次递增。尖端0.01英寸,尖端不透X线区3cm,呈渐细的短锥形,表面为非亲水涂层,易于穿透病变;导丝尖端以外的远端为亲水涂层,提高了通过病变的能力。Cross IT导丝进入病变时尖端仍可保持较小的弯度,尖端转换能力强,易于在病变段内操控,有一定柔顺性。CrossJT300和400的导丝尖端较硬,易出现穿孔并发症,适用于技术熟练的术者;建议初学术者首选Cross IT100~200,慎用≥ 300的导丝。 
   Miracle系列导丝分为3、4.5、6和12g,随着克数的增加,穿透性和支撑力逐渐增加,而柔顺性逐渐降低。尖端直径 0.014英寸,与推送杆直径一致,远端不透X线区11cm。Miracle系列导丝的推送性和病变跟踪性强,相对于其他锥形缠绕导丝(Cross IT 和 Conquest)不易进入内膜下和导致血管穿孔(相当于“推土机”效应),安全性较高,建议初学术者首选Miracle 3g和4.5g导丝。 
   Conquest系列导丝分为Conquest,Conquest Pro和Conquest Pro 12,前二者头端硬度均为9g,后者为12g。尖端直径0.009英寸,渐细且呈细长锥形,远端不透X线区20cm。Conquest 头端为非亲水涂层,而Conquest Pro除尖端1mm为非亲水涂层外,头端其他部分均为亲水涂层,这种设计既保证了穿透病变的能力,又加强了通过病变的能力。Conquest系列导丝支持力超强,穿透CTO病变两端纤维帽的能力极强(相当于“风钻”效应),但柔顺性差,也易穿透血管壁导致穿孔并发症。 以上三种缠绕型导丝的共性是穿透病变能力强,均适用于血管残端呈齐头(或小鼠尾)、长度>20mm且较坚硬的CTO病变,但在具体临床应用中仍有一定的差别。Miracle系列导丝尖端为平头,尤其适用于残端呈鼠尾状的病变,较易通过迂曲病变,但不易穿过支架网眼。Conquest系列导丝头端呈锥形,硬度大,故适用于残端平头、存在较硬纤维帽的病变,不易通过迂曲病变,但适用于通过支架网眼和桥侧支病变。 2、子母指引导管(Terumo):采用双层套导管设计,即在大直径导管中套有一个小直径子导管,PCI术中可利用子导管伸出母导管,达到深插指引导管、增加支撑力的目的。母导管尖端可为Judkins或Amplatz等各种造型。以5 in 6F导管(母导管为6F外径,子导管为5F)为例,子导管伸出母导管5mm相当于提供7F指引导管的支撑力,伸出10mm则接近于提供8F指引导管的支撑力。子母指引导管由于其外径为6F而适用于经桡动脉径路PCI,而子母双层导管联合套接的特点,又很好解决了CTO病变需要7F以上指引导管提供强支撑力的目的,且母指引导管尖端可为Judkins型,较Amplatz等特型指引导管对冠脉口部的损伤明显减少。
   3、Venture导丝控制导管(ST. Jude):直径6F,特点是头端可在术者操纵下灵活转向,最大达90度,具有良好的扭转力。PCI术中通过导管头端转向为导丝提供精确定位和强支撑,适用于通过CTO、致密病变、成角病变等。
   4、Tornus螺旋穿透导管(Terumo):整体交换型(OTW)细导管,外径0.70mm,内径0.46mm,由8根细金属丝绞链制成,外表呈顺时针螺旋状,头端150mm逐渐变细,具有良好的操控性和扭矩力。PCI术中沿导丝逆时针方向旋转,可穿透坚硬的病变。在1.5mm直径球囊难以通过时,其辅助球囊通过的有效率在85%以上。
   5、Safe Cross 光学相干反射系统(Intraluminal Therapeutics):由0.014英寸中等硬度导丝与光纤系统结合而成,采用光学相干反射(Optical Coherence Reflectometry,OCR)技术,导丝前端光纤系统发射近红外激光,经过不同组织反射后返回不同强度的信号,并实时显示于监视器上。由于OCR技术可识别血管壁组织,因此当导丝接近血管壁0.4mm距离时,系统可通过图像和声音提示术者,避免导丝进入内膜下或导致穿孔。此系统远端可加上射频装置,自近端对斑块进行消融,有助于导丝通过坚硬的纤维闭塞段。对普通导丝难以通过的CTO病变,Safe Cross的通过率可达50%-60%。 
   6、Frontrunner导管系统(Lumend):头端为钳状结构,直径0.039英寸,可由术者控制钳状物的张开、闭合。PCI术中可在4.5F微导管支持下送入闭塞段,术者通过手柄控制头端张合,从而造成斑块钝性撕裂。Frontrunner导管通过闭塞段较快,穿孔的发生率约0.9%,对普通导丝难以通过的CTO病变约有50%~ 60%的通过率。Frontrunner导管最适于处理支架内再狭窄引起的CTO,因有支架限制而不易发生穿孔,但缺点是不适用于小血管病变,对迂曲病变效果不佳且价格较昂贵。
   7、CROSSER导管系统(Flowcardia):由发生器、传感器、导管和踏板四部分组成。其原理为发生器产生交流电,作用于压电晶体使其反复膨胀、收缩,传感器将此能量放大并传至导管头端,产生每秒21 000次的振动,通过机械作用和空腔效应使斑块撕裂、移位,从而使血管再通。导管系统为直径1.1mm的单轨导管,可装载于0.014英寸导丝上,建议使用此系统时血管直径不小于2.5mm。有作者报道首次PCI失败的CTO病变采用CROSSER系统成功率可达86%。
二、操作技术进展:
   1、穿透技术:CTO病变PCI经典的方法是采用导丝试探路径,受阻时依次换用硬度更高的导丝,如此反复直至进入远端真腔。近年来操纵性较好的非亲水超硬导丝如Miracle 9~12,Conquest/Conquest Pro等得到广泛应用,由于此类导丝遇到坚硬病灶时不易滑动,且有足够的硬度直接穿透坚硬的纤维钙化病变,因此有学者建议如中等硬度导丝通过病变失败,操作熟练者可直接采用上述超硬导丝对病变进行穿刺;经验丰富的操作者也可不试用中等硬度导丝而直接将超硬导丝作为首选导丝,称为“穿透技术”(Penetration)。应用此技术要求术者务必仔细查看造影结果,准确判断闭塞段血管走行,以防术中穿孔。初学者仍以逐渐增加导丝硬度为宜,慎用穿透技术。
   2、平行导丝(Parallel wire)或导丝互参照(Seesaw wire)技术:“平行导丝技术”是指当导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,另行插入导丝,以假腔中的导丝为标志,尝试从其它方向进入真腔,避免再次进入假腔。“导丝互参照技术”与“平行导丝技术”原理相近,以第1根进入假腔的导丝作为路标,调整第2根导丝方向;如第2根导丝亦进入假腔,则以其为参照,退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进,如此反复,两根导丝互为参照,直至进入真腔。
   3、双导丝轨道(Buddy wire 或Track wire)技术:PCI过程中向CTO病变远端插入两根导丝,为球囊或支架顺利通过病变提供轨道;或向另一非CTO血管插入另一根导丝,与单导丝相比,双导丝能提供更强的支撑力,使指引导管更为稳定。向同一病变血管内插入双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直,因而促进支架通过钙化成角病变或近端的支架,在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。因此“Buddy导丝技术”适用于成角或迂曲病变、近端已经放置支架的病变、纤维化钙化病变以及支架内再狭窄病变。 
  4、多导丝斑块挤压(Multi-wire plaque crushing)技术:由笔者于2001年首创,用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内,沿原导丝再插入1~2根导丝进入真腔使斑块受到挤压,然后撤出其中1~2根导丝,使CTO病变处缝隙变大,有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点是较为安全、效果好(成功率可达75%以上),且受血管本身条件限制少,对设备要求不高。对于多数CTO病变,在开通时使用的导丝数目常已≥2根,因此使用此方法通常不会明显增加病人的经济负担,是一项安全且效价比高的新技术。

   5、逆向导丝(Retrograde wire)技术:适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝(多为亲水滑导丝),经逆向侧支循环到达闭塞段远端。此时可将逆向导丝作为路标,操控正向导丝调整其方向从病变近端进入远端真腔,亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端,与正向导丝交会。特定条件下应用“逆向导丝技术”可提高CTO介入治疗的成功率,如某些CTO斑块近端存在不利于CTO介入治疗成功的形态学特点,或近端纤维帽较硬使导丝难以通过,而远端斑块可能较松软,导丝易于通过。“逆向导丝技术”的另一优势是,即使逆向导丝进入假腔(内膜下),因正向血流方向与逆向导丝行进的方向相反,故病变开通后血管壁受正向血流压力的影响,假腔容易自然闭合。而正向导丝一旦造成假腔,因冠状动脉血流与导丝行进方向一致,可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。虽然“逆向导丝技术”在特定条件下有较大的应用价值,但因其技术难度大,耗材多,且有损伤侧支血管的风险,因此不应作为PCI的常规技术,在实际应用中应当严格掌握适应证。 
   6、锚定(Anchoring)技术:指引导管移位或支撑力不足是球囊不能通过闭塞段的主要原因之一。“锚定技术”是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖,以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力,有利于球囊或支架通过病变。“锚定技术”适用于预计球囊或支架通过比较困难的病变,需采用外径6F以上的指引导管。潜在的风险包括导管损伤血管口部、锚定球囊损伤分支血管等,因此回拉球囊前应操纵指引导管使其同轴并处于安全位置,锚定球囊应尽量采用低压扩张。 
   7、内膜下寻径及重入真腔(Subintimal Tracking And Reentry,STAR)技术:在球囊支持下操纵导丝(通常为亲水滑导丝)进入内膜下造成钝性撕裂,导丝在内膜下行进直至进入远端真腔,然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架。“STAR技术”的优点是在常规技术失败后较快地经内膜下进入远端真腔,可提高成功率,但缺点是容易损伤远端分支、穿孔风险较大、再狭窄发生率高等。“STAR技术”适用于主要分支远离CTO的病变(如RCA病变),不适合用于分支较多的LAD病变,植入支架应尽量采用药物支架。“STAR技术”仅作为常规方法失败后的应急措施,初学者慎用。 
   8、血管内超声指导导丝(Intravascular Ultrasound guiding wire)技术:在有分支的情况下,可用血管内超声(IVUS)确定CTO病变的穿刺入口。PCI术中一旦导丝进入内膜下假腔且尝试进入真腔失败时,可采用IVUS定位指导导丝重新进入真腔,但此时需先用1.5mm小球囊扩张假腔,IVUS导管才能进入内膜下。此方法可导致较长的夹层,可损伤大分支,并有引起穿孔的风险,仅作为常规方法失败后的紧急手段,初学者慎用.
   9. 控制性正向及逆向内膜下寻径技术   (Controlled  Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,CART)技术:采用正向和逆向导丝在CTO病变局部人为造成一个局限的血管夹层,便于正向导丝进入远端真腔。具体操作过程如下:首先,将正向导丝从近端血管真腔进入CTO,然后使其进入内膜下,有经验的CTO介入医生可以从导丝头端或导丝前进时阻力减小判断导丝进入内膜下。然后从对侧冠脉在微导管或球囊支持下逆向插入导丝,经侧支循环到达CTO病变远端。将逆向导丝从远端真腔插入CTO,然后进入内膜下,随后用直径1.5~2.0mm的小球囊沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊。扩张后将球囊撤压并留置于内膜下以维持内膜下通道开放。通过上述步骤,正向和逆向的内膜下空间很容易贯通,正向导丝得以循此通道进入远端真腔。“CART技术”操作方法较复杂,与“STAR技术”相比优点在于可使内膜下撕裂仅限于闭塞段内,避免了损伤远端大分支的风险。与STAR及IVUS指导导丝技术一样,此技术也需在闭塞远端的血管内膜下扩张球囊,有造成穿孔的危险,不宜作为常规手段,仅用于常规技术开通比较困难和解剖特点比较适合者的病变。
三 药物洗脱支架(DES)在CTO介入治疗中的应用:
   CTO病变成功开通后的再闭塞与再狭窄是影响长期预后的最重要因素。在支架时代之前,再闭塞和再狭窄的发生率分别可达30%和50%~70%左右。冠脉内支架的广泛应用显著降低了CTO介入治疗术后发生急性再闭塞的风险,但长期再狭窄率仍高达30%~40%。近年临床尝试采用DES治疗CTO病变取得了较好的效果。 葛雷等报道意大利米兰EMO Centro Cuore Columbus和San Raffaele医院采用雷帕霉素洗脱支架(SES)治疗122例患者的CTO病变,其6个月主要不良心脏事件发生率(MACE,16.4% vs. 35.1%, P<0.001)、再狭窄率(9.2% vs. 33.3%, P<0.001)均显著低于裸金属支架(BMS)组。Nakamura等报道,SES治疗CTO病变与BMS相比显著降低6个月再狭窄率(2% vs. 32%, P<0.001)和1年的MACE率(3% vs. 42%, P=0.001)。采用紫杉醇洗脱支架(PES)治疗CTO病变的PACTO试验结果表明,1年随访时PES组MACE率(12.5% vs. 47.9%, P<0.001)、再狭窄率(8.3% vs. 51.1%, P<0.001)及再闭塞率(2.1% vs. 23.4%, P<0.005)均显著低于BMS组。PRISON II 是近年公布的唯一的一项有关DES治疗CTO病变的随机对照研究,SES及BMS组各入选100例,6个月随访SES组的再狭窄率(11% vs. 41%, P<0.0001)和MACE发生率(4% vs. 20%, P<0.001)均显著低于BMS组。上述研究表明,S治疗CTO病变具有较好的应用前景,但目前临床证据尚不充分,还有待大规模随机、对照研究进一步证实
四. 生物可降解支架(BVS) 
   近几年, 生物降解支架问世,似乎给患者带来了新的希望。BVS的预期效果是在支架完全降解后,可以恢复血管的弹性,降低晚期血栓率和再狭窄率。但目前得到的临床效果并不令人满意。BVS的临床应用效果与DES相比无明显优势。我认为,可能是由于动脉硬化病变的血管,已经失去了其原有的生理弹性。此外,在手术时,由于球囊扩张,支架植入及球囊高压后扩张等对动脉内膜和中膜层的损伤。术后修复和瘢痕形成。所以很难恢复其弹性。另一方面,生物降解支架的支架材料是高分子。支撑力较弱,要达到与DES同样的支撑力。必须将支架做厚,这将势必影响支架和血管壁的贴合性。所以,BVS的再狭窄率没有明显降低。目前国内也有几家工厂正在研发BVS。相信,随着研发的不断深入和改进。降解支架在不远的将来会逐渐达到令人满意的水平的。
五. 慢性闭塞病变的治疗误区.
   冠状动脉慢性闭塞病变仍然是目前介入医生的挑战病变之一.经过医生和医学工程人员十几年来的不断努力和研发。介入器材有了很大的改进和介入手术也日趋成熟。但仍存在一些误区。在此提出,以供广大同仁参考。以期规范治疗医生的手术反方案制定和操作程序。避免不不良反应的发生。给相关患者带来安全的治疗。适应应征只有CTO闭塞远端有大范围缺血但存活的心肌,严重影响患者的生活 质量和生命安全。经过系统的药物治疗效果不佳。
六. 主要误区包括:
   1、CTO 远端为坏死心肌,且闭塞段有钙化,弯曲、长病变。开通有一定困难。这种情况术中操作困难,成功率低,并发症率较高。即使开通,临床获益较小。一旦出现并发症。给患者带来的危害较大。甚至是灾难性事件。
   2、闭塞段有很多侧枝循环血管。闭塞后有可能造成较大范围心肌缺血。术中万一损害这些侧枝血管。可能对患者构成心功能严重损害危及患者生命。
   3、闭塞远端血管细小,供血范围较小。开通意义不大。
   4、闭塞远端血管腔已经完全机化。血管腔已经消失。已经无法开通使其恢复血流。
   5、血管闭塞段远端血管存在壁内血管,开通后植入支架较易破裂穿孔等并发症。
   6、高龄,心功能较差。乃受造影剂较少。
   7、闭塞段血管存在严重的钙化。弯曲,和弥漫型病变。开通困难,并发症率较高。
   8、病变有可能较容易的通过正向导丝能开通的,做逆向导丝技术就不是正确的选择。这种  情况是小题大做,把简单的手术复杂化。浪费医疗资源,多照射线,多用了造影剂。且并发症明显增增高。
   9、急性心肌梗死做逆向手术。增加了血栓和死亡率。
   10、供血血管有严重病变,用简单的方法不能解除病变时。做逆向导丝技术容易引起心肌缺血和严重并发症。
   11、介入治疗困难较大,但无搭桥禁忌症时。应当首选搭桥。做介入危险性高。医疗费用也高。
   12、合并有慢性肾功能不全和心功能不全的病人,不应首选介入治疗。
   13、不能耐受长期服用抗血小板制剂者。不能应用介入治疗
   14、有介入禁忌症者,不能选用介入治疗。
   15.  术者的经验问题: 做CTO病变,需要丰富的介入临床经验。无论正向还是逆向技术,要求都非常高。目前好多年轻的介入专家,临床经验还不够丰富,特别是对一些意外情况的处理和应对能力还达不到临床需要的水平。如果盲目和冲动的去做CTO病变,容易带来灾难性事件。再就是,有些医院X 光机分辨率和清晰度不够高,也不适合盲目的做CTO 病变.应当特别注意.
 


    2016/10/16 11:23:08     访问数:822
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