髂静脉受压综合征合并血栓形成的腔内综合治疗

  髂静脉受压综合征是指髂静脉在汇入下腔静脉之前长期受到其前方跨过的髂动脉和后方的腰椎椎体压迫,导致静脉管腔内粘连、发生狭窄或闭塞等改变,进而引起髂静脉血流受阻、下肢静脉回流障碍,产生一系列临床症状的综合征。根据病程进展,该综合征在临床上可分为三期[1]:第一期表现为单纯静脉受压,血管无本质改变,无侧支形成和临床症状;第二期以静脉内棘状物形成为特征;如果发展至髂股静脉血栓形成则为第三期,表现为突发性下肢肿痛,好发于中年女性患者,通常在血栓清除后发现,这种特殊的解剖关系是髂股静脉血栓形成的主要解剖学因素。若急性期血栓得不到及时有效治疗,可发展为严重影响生活质量的深静脉血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),因此近年来已引起临床上广泛关注。我院自2015年1月~2016年3月对收治的15例髂静脉受压综合征合并急性血栓形成的患者在标准抗凝治疗基础上以血栓清除和解除梗阻为治疗目标,综合应用了经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)、导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)、经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和支架置入(stenting)等腔内技术,取得了较好的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例病人(16条肢体), 男4例,女11例,年龄18~79岁,平均56.75岁。病程为3~17 天,平均9.3天。病变位于左下肢15例,右下肢1例,中央型6例,混合型9 例。其中术后卧床4例,外伤4 例,妊娠分娩1 例,不明诱因6例。临床表现为患肢明显肿胀、疼痛、皮色暗红或发绀,皮温升高,浅表静脉扩张以及Homans 征阳性等。入院时患、健肢髌上缘15cm周径差2.5~11.8 cm,平均(5.96±3.27)cm,患、健肢髌下缘15cm周径差1.8~6.7 cm,平均(3.80±2.50 )cm。全部病例术前均行血管彩色多普勒超声检查明确诊断。

1.2 治疗方法

  1.2.1 抗凝治疗  低分子肝素5000单位,12小时一次皮下注射,3d1~周后重叠应用华法林2.5mg /d,3天后监测INR并调整剂量,INR达2~3之间后停低分子肝素。

  1.2.2下腔静脉滤器置入 本组3例患者术前在外院已放置下腔静脉滤器,1例双下肢病人术中置入一枚贝朗Ⅱ型临时滤器。病人均取俯卧位,采用改良Seldinger方法穿刺腘静脉,引入超滑泥鳅导丝及单弯导管或直头侧孔导管,术中先使用导丝成襻后于左髂总静脉处推送或探钻并结合手推造影剂观察髂总静脉与下腔静脉交汇处形态,明确存在髂静脉受压病变后均未放置下腔静脉滤器。

  1.2.3 经皮机械性血栓清除术(PMT) 使用AngioJet Ultra血栓抽吸系统,经导丝引入6FSolent导管,先在喷药溶栓模式下将20万U尿激酶注入血栓部位,20分钟后再在流变吸栓模式下进行血栓抽吸,工作时间190~420S,平均220S,平均失血量110ml ,混合型的病人可将小腿胫腓静脉的血栓采用由远端向近心端反复挤压的方法将血栓推移至股腘静脉,然后常规行血栓清除治疗。

  1.2.4 导管接触性溶栓(CDT) 复查造影提示髂股静脉主干血栓大部分清除,但管壁欠光整,仍有残余附壁血栓,据血栓范围引入20~40cm不同侧孔长度5FUnifuse溶栓导管,置入内芯,外接三通阀,持续泵入尿激酶(30~40万U)及活血化瘀中西药物,其间以肝素生理盐水维持(6000U/d),混合型病人同时在踝关节上方扎止血带,经足背浅静脉注入尿激酶10/d,使溶栓药物进入深静脉以溶解腘静脉以远血栓。2~3天复查,根据复查静脉造影结果,可将溶栓导管适当后撤,监测D二聚体,结合临床体征择期造影复查治疗结果,置管时间在25天,平均3.4天。

  1.2.5  球囊扩张及支架置入  血栓清除满意并显露髂静脉狭窄或闭塞病变后,取出下腔静脉滤器并行球囊扩张血管成形及支架置入术,球囊直径10~12mm,自膨式支架直径12~14mm,支架释放后进行充分的球囊后扩张。

  1.2.6 中医中药治疗  急性期深静脉血栓形成中医辩证多属湿热瘀阻,本组所有患者均给以清热利湿,活血通络之中药内服;同时抬高病肢,外敷由芒硝、冰片组成的冰硝散以清热消肿散瘀。

  1.2.7 术后处理  术后即口服拜阿斯匹林100mg/d,同时继续标准长期抗凝3个月,活动时穿戴医用弹力袜,每3~6个月复查下肢静脉彩超。

1.3 疗效评价

  1.3.1  机械性血栓抽吸疗效判断  根据术后即时DSA表现,将血栓清除情况分为3 级[2]。Ⅲ级,血栓完全清除或清除率>95%;Ⅱ级,50%<血栓清除率<95%;Ⅰ级,血栓清除率<50%。

  1.3.2  临床症状:观察下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张及皮温皮色的改善情况及有无肺栓塞。同时分别于治疗前及治疗后1周于髌骨上下缘15cm处测量患肢与健肢周径,并计算其周径差。
2 结果
   本组技术成功率100%,术中行PMT后即时血栓清除率Ⅲ级为26.67%(4/15),Ⅱ级73.33%(11/15),Ⅰ级0(0/15);行CDT治疗后血栓清除率Ⅲ级为86.67%(13/15),Ⅱ级13.33%(2/15),Ⅰ级0(0/15);行PTA及支架置入后髂静脉狭窄或闭塞病变解除率100%。所有病人术后第二天肢体肿胀减轻,3~5天肿胀明显消退,肢体疼痛、发绀、皮温升高等症状均消失或明显改善,腔内治疗后1周测量双下肢等位周径(髌上缘15cm、髌下缘15cm)患侧与健侧相差均在1cm以内。所有病例均未发生症状性肺栓塞,无出血、穿刺部位血肿及死亡病例。有4例病人行PMT术后当天出现血红蛋白尿, 给以补液水化等常规处理后症状自行消失。
  术后本组病例均通过门诊或电话随访,随访3~18 个月,平均7.8月,所有患者下肢肿胀均基本消失,彩色多普勒超声检查提示髂静脉支架位置良好,髂股静脉主干通畅,瓣膜形态良好,均无DVT 发生。

3讨论
  
早在19世纪Virchow 等 [3] 就观察到发生于左下肢的髂股静脉血栓是右下肢的5倍。1957年,May等 [4] 在尸检中首先发现了髂静脉压迫现象。1965年Cockett与Thomas又详细描述了髂静脉压迫的病理基础及临床表现,并命名为髂静脉压迫综合征,又称Cockett综合征。国内学者研究认为当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径50%时,血栓的发生率将增加二倍以上[5],当血栓形成的诱因出现,如骨科、盆腔手术及长期卧床活动减少等,将诱发血栓形成,

这正是静脉血栓形成好发于左下肢的最主要因素。
  早期的DVT治疗共识过多的强调抗凝,但抗凝只能起到停止血栓增长和预防血栓复发的作用,无法实现血栓溶解,静脉梗阻的基本病理基础也未解除,因此尽管急性期经过充分的药物治疗,但部分患者因静脉阻塞或瓣膜的破坏而导致近15%的患者仍会发生溃疡[6] 。因此,对于急性 DVT,早期积极清除血栓会明显减少静脉梗阻发生率,保护静脉瓣的功能。美国血管外科协会和美国静脉论坛发布的关于急性深静脉血栓的早期血栓清除策略的临床实践指南[7] 中建议对符合以下条件的患者进行早期血栓清除治疗:(a)初发急性髂股深静脉血栓,(b)症状持续时间<14天,(c)出血风险低,(d)具有功能良好的血管和可接受的预期生命。早期血栓清除方法建议采用经皮导管技术(药物或药物机械性)作为一线方法,在人员和设备许可的情况下,药物机械血栓清除应较单独置管溶栓更优先考虑 。2012年,中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 (第二版 )也将CDT作为急性中央型或混合型DVT治疗首选[8]
  1994 年,Semba等[9]首次报道应用导管接触性溶栓(catheter direted thrombolysis,CDT)技术治疗急性髂股静脉血栓,与单纯的抗凝及系统溶栓治疗相比,CDT 在清除血栓方面显示出其明显的优势[10]Baekgaard等[11] 报告了采用CDT 技术治疗103例髂股静脉血栓患者,经过6年随访,82%的患者深静脉瓣膜功能维持良好。2012年,挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现CDT 治疗组PTS发生率(41% )低于单纯抗凝组 (55.6% )[12]。但单纯CDT治疗时间长,所伴随的出血风险及费用随之升高。K im 等[13] 报道的14例DVT患者19条患肢中,药物机械溶栓(pharmaco mechanical thrombectomy,PMT)联合CDT治疗,肢体显著/完全溶解数目分别为16条,部分溶解数目3条,总体有效率为100% 。Lin等 [14]报道的PMT联合CDT,对比单纯采用CDT治疗下肢DVT,可显著减少住院治疗时间及降低出血风险。PMT是一组用来清除血管内急性和亚急性血栓形成的器械,采用溶解、粉碎、抽吸方式清除血管内血栓,恢复血运循环和瓣膜功能。本组病例采用的AngioJet Ultra 血栓清除系统,是流变学机械血栓抽吸设备。其运用了伯努利原理,具有喷药溶栓及流变吸栓的双重功能,可迅速降低血栓负荷,快速缓解症状;减少溶栓药物用量,降低出血风险;缩短祛栓总体时间,提高治疗效率。截止2016年4月,PubMed有关AngioJet的文献共有211篇,包括了各种病变,涵盖了各种临床资料类型,1996年首次得到FDA 批准,截止至2014年,全球已累计使用超过700,000根导管,具有良好的安全性和临床疗效。
  目前,对于血栓溶解后处理髂静脉病变的必要性已成定论。2012年,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)不仅肯定了髂静脉狭窄在 DVT 发病中的重要作用,更进一步指出,导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率,改善治疗效果,减少PTS的发生,推荐成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄>50%,首选球囊扩张和 (或 )支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞[8]。据Kim等[15- 17]报告髂股静脉血栓溶解后遗留的髂静脉病变如果不处理,2 年血栓的复发率为47%~73%,如果同时处理髂静脉的病变,血栓复发率为17%~39%,结果有着显著的差异。李晓强等对155 例DVT 患者行CDT治疗,其中74例患者髂静脉狭窄> 50%,随后对45例进行球扩支架术,29例的髂静脉狭窄未予处理,术后随访时间平均 1年,两组通畅率比较有明显差异 (87.5% vs 29.6% )[18,19]。髂静脉置入支架后,支架内继发血栓的发生率很低,Mussa 等 [20] 治疗了39例患者,平均随访1年的通畅率为 94%;Neglen 等 [21]的 1、3 年通畅率分别为 92%和 91%,所以髂静脉支架置入对于髂静脉狭窄或闭塞的治疗来说是一种安全有效并能保持长期通畅的方法。支架置入时应注意长度一定要覆盖病变的两端,近端的定位可采用“球囊切迹”标记法,以超过PTA时“束腰征”部位15mm为度,这样支架近端进入下腔静脉的长度非常适宜,可完全避免支架影响对侧髂静脉血流。
  下肢DVT患者下腔静脉滤器(inferior venacava filter,IVCF)置入绝对指征已取得共识;但对于存在髂静脉压迫综合征时进行PMT及 CDT 治疗是否需要置入IVCF 目前仍存争议。Enden等认为,左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻,血栓是继发形成的,左侧髂静脉处的狭窄有“天然滤器的作用”,可以阻止较大血栓的脱落[22];美国血管外科协会和美国静脉论坛发布的关于急性深静脉血栓的早期血栓清除策略的临床实践指南[7]  不推荐在髂股静脉置管溶栓的患者常规放置下腔静脉滤器(长期或临时),建议在考量风险与获益情况后,对于血栓累及下腔静脉或心肺功能储备明显受限而进行机械药物血栓清除的患者,可考虑在围手术期放置可回收下腔静脉滤器。
  急性下肢深静脉血栓形成在我国有逐年增高的趋势,而其中的髂静脉压迫综合征因素以其病理解剖的特殊性决定了单一疗法难以取得令人满意的治疗效果。在临床工作中,应制订个体化治疗方案,据患者的病情、经济承受能力及当地医疗条件,综合利用多种腔内微创介入技术并辅以正规的抗凝及中医药治疗,以达到最优的临床效果。365医学网 转载请注365医学网 转载请注


    2016/10/15 14:31:50     访问数:1081
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