重视家庭自测血压和动态血压在高血压精准诊治中的作用

作者:赵海鹰[1] 
单位:河南省人民医院[1]

   随着对高血压临床研究的深入,既往作为诊断高血压的传统测量血压方法“诊室血压”已不能完全反映高血压患者真实的血压水平及心血管风险。白大衣高血压和隐匿性高血压患者的诊室血压不能代表其真实的血压水平,有资料显示高血压患者中伴有焦虑症状的比例高达56.80%,这部分患者诊室血压存在更大的“伪象性”。诊室外血压(包括家庭自测血压和动态血压)已经成为诊室血压的重要补充。
   早在1940年,Ayman和Goldshine提出了家庭自测血压的概念,20世纪80年代起,采用袖带示波原理的电子血压计上市,家庭测压得以迅速发展。目前,日本与德国的高血压患者中,分别有77%和70%的患者进行家庭测压。在美国高血压患者中,采用家庭测压的比例,从2000年的38%上升到2005年的55%。在日本和匈牙利,90%的家庭医生推荐高血压患者进行家庭测压。在我国,家庭测压的普及程度较低。2005年上海社区及工厂的一项调查显示,仅18.7%的高血压患者进行家庭测压,其中47%患者采用汞柱血压计。
   动态血压监测的应用和发展则是高血压诊断技术发展史上的又一重大创新,无创的动态血压监测进入临床已超过30年,在我国也已超过20年。在这20多年时间里,我国动态血压监测从无到有,从粗放到精细,在高血压诊治管理中发挥日益重要的作用。临床医生开始根据动态血压监测诊治高血压,高血压患者也开始主动要求进行动态血压监测。早在2004年,在一个重大项目的支持下,西班牙高血压学会便在全西班牙开展了24小时动态血压登记研究,以推动高血压的防治工作,遏制随着人口的老龄化而迅速上升的各种心脑血管疾病的发病率。
   该研究的全称为“the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry(西班牙高血压学会动态血压登记研究)”。研究在西班牙全国17个省的国立卫生服务系统的一级医疗机构进行,从2004年6月入选第一名动态血压监测的患者开始,已入选20万名进行动态血压监测的患者。
   为推动家庭自测血压和动态血压的开展和促使其规范化,ESH分别于2008年和2013年颁布了家庭自测血压和动态血压检测指南,美国AHA/ASH/PCNA也于2008年发表科学生命,呼吁使用家庭自测血压。为了促进家庭血压监测的健康发展,考虑到我国目前家庭血压监测尚处于初级发展阶段,家庭血压监测研究的数量与质量均显不足。参考近年来国外已经发表的几个家庭血压监测指导性文件,2012年中国医师协会高血压专业委员会、中国高血压联盟和中华医学会心血管病学分会联合颁布了“家庭血压监测中国专家共识”。之后于2015年中国高血压联盟、中国医师协会高血压专业委员会血压测量与监测工作委员会和《中华高血压杂志》编委会共同编写了“动态血压监测临床应用中国专家共识”。这些文件的纷纷出炉标志着高血压管理迈上新的台阶,是精准诊断和治疗高血压的需要。
   家庭自测血压的临床意义重大:
1 提高高血压的知晓率
   目前,我国通常是那些正在接受降压治疗的高血压患者才在家中测量血压。因此,家庭血压监测常被误认为是高血压患者才需要做的事情,而自认为血压正常者则很少进行家庭血压监测。实际上,家庭拥有血压计并进行家庭血压监测的重要价值在于,那些血压正常者通过定期测量血压可及时发现血压升高,从而对高血压进行及时的诊断和治疗,预防心脑血管并发症的发生。欧美、日本等发达国家家庭拥有血压计的比例比较高,高血压的知晓率也比较高。
2 提高高血压诊断的准确性 
   家庭血压监测在家中进行,测量次数和天数均比较多,可以更准确、更全面地反映一个人日常生活状态下的血压水平。因此,和动态血压监测相似,家庭血压监测可以有效鉴别出那些只有在诊室测量血压时才升高的白大衣性高血压或主要在家庭测量血压时升高的隐蔽性高血压。这样可避免给白大衣性高血压患者进行过度降压治疗的潜在风险,也可以及时控制隐蔽性高血压的心血管风险。
3 提高高血压患者判断预后的准确性 
   与诊室血压相比,家庭血压监测在预后判断方面具有一定优势。在日本进行的Ohasama研究提供了强有力的证据。Ohasama研究是一项较大样本的前瞻性自然人群研究,在1702名Ohasama居民中测量了诊室血压、动态血压及家庭血压。在平均11年的随访期间,共发生脑血管病事件141例(其中脑卒中137例,一过性脑缺血发作4例)。如果分别根据诊室与家庭血压对血压进行分类,家庭血压在提高脑卒中预测水平方面优势明显。
4 提高降压治疗的质量与达标率 
   家庭血压监测除了可以提高高血压的诊断水平,还可以提高高血压患者控制血压的质量和达标率。前者的主要原理是,家庭血压监测可以让患者充分了解其血压水平,不管是血压太高,还是太低,都可以促使患者积极寻找导致血压大幅度波动的原因,特别是生活方式方面的原因,比如,钠盐的摄入量和工作与生活的压力是否增加了,从而通过生活方式干预,稳定降压治疗的效果。后者的主要原理则是,高血压患者通过家庭血压监测更容易检测到尚未控制的血压,从而为医生调整降压治疗方案提供依据,将血压控制到达标水平。
   动态血压监测作为诊室血压和家庭自测血压的补充主要有3个方面的临床意义: 1诊断高血压,提高高血压诊断的准确性。除了适用于白大衣高血压和隐匿性高血压的诊治外,对血压读书焦虑的患者更适合佩戴动态血压。
   2 评估心血管风险,提高心血管风险评估的水平。准确判断勺形和非勺型血压,清晨高血压等。3 评估降压治疗的效果,提高降压治疗的质量,充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。
   家庭是高血压防治的基本单位,加强对每个家庭高血压患者的教育,进行有效的综合干预和规范化管理是控制高血压的关键。让自动的电子血压计像冰箱、彩电等家用电器一样进入家庭,每个家庭成员定期测量血压,进行家庭血压监测,是提高高血压知晓率与控制率的有效手段。家庭自测血压的推广首先需要我们医务工作者高度重视积极倡导,若能在我国广泛开展将对提高高血压的知晓率、治疗率和控制率产生深远的影响。在我国大多数医疗机构尚无设置高血压专业,对动态血压的应用和临床意义认知不足,建议在初诊高血压患者时有条件者尽量佩戴动态血压,在其后的随访诊治过程中,对血压数值有疑问者应复查动态血压,充分利用动态血压将极大提高高血压精准诊治的水平,降低高血压所带来的巨大社会负担与健康危害。


    2016/10/14 21:36:13     访问数:913
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