腘静脉受压综合征的诊断及治疗

作者:陈智年[1] 王国华[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]

   腘静脉受压综合征( popliteal vein emtrapment syndrome,PVES ) 是临床上经常见到的一种下肢慢性静脉不全疾病,一种影像学表现,常常和腘动脉受压相伴行,国内外文献多以腘血管受压报道较多,对孤立性腘静脉受压研究较少,仅见少量报道,病因也不是十分明确,多与腓肠肌内外侧头及“第三头”有关。由于它的临床表现与下肢深静脉瓣膜功能不全很相似,患者容易被误诊或忽略[1]。本文总结57例腘静脉受压资料,分析腘静脉受压特点,下肢静脉测压、影像学表现及手术治疗。我院血管外科从2009年3月—2015年10月,共收治了57例腘静脉受压综合征,现报告分析如下。
1 资料和方法
   1.1 一般资料
   我院血管外科从2009年3月~2015年10月共收治了腘静脉受压综合征患者57例,有43例腘静脉狭窄程度超过90%进行了手术治疗。手术组患者中男性26例,女性17例;年龄在25~71岁,平均48.6岁;单侧38例,双侧5例,左侧:右侧=1:1.15,共48条肢体。9例曾诊断为大隐静脉曲张,13例曾诊断为小隐静脉曲张,5例曾在外院行单纯大隐静脉高位结扎、剥脱术,术后复发或症状缓解不明显。
   1.2 临床表现
   主要表现为慢性下肢静脉功能不全(患肢浅表静脉迂曲、扩张)、肿胀、疼痛,活动时症状加重;患肢踝部湿疹、色素沉着、静脉活动性溃疡,下肢慢性水肿也是常见的临床症状。14例主要表现为小腿浅表静脉曲张伴轻度肿胀,活动时显著,43例带有明显反复发作的淤滞性皮炎或湿疹、小腿胀痛,其中3例有静脉性溃疡。按CEAP分级,C2级11例,C3级18例,C4级20例,C5级5例,C6级3例,见表1。


   1.3影像学检查及分型
   彩色多普勒超声检查是首选,分别于膝关节屈曲、伸直时,进行矢状面、 冠状面的测量腘静脉直径[2],通过超声可以明确观察腘窝处的解剖结构及是否存在腘静脉压迫[3]。
所有病例均是通过下肢静脉顺行造影检查而得到确诊。足背屈、跖屈两个状态体位下造影,足背屈位造影见腘静脉轻度狭窄,而跖屈位状态下造影可见下肢腘静脉受到压迫变窄,腘静脉变细呈沙漏样或针尖样[4],甚至消失呈受压形状变化或呈袖口征样状改变,腘静脉显影淡,血流几乎中断,挤压小腿时仅见细窄血流通过[5],腘静脉狭窄程度均在75%以上;可见股浅静脉瓣反流,以轻度中度反流为主,交通支瓣膜可见反流,侧枝循环增粗。根据造影检查结果所获得影像学资料,临床上将其划分为三个类型,以膝关节正中为中心,受压狭窄段在膝关节中心以上为膝上型[6],正中为膝型,膝关节中心以下为膝下型。本组膝上型9例,膝型18例,膝下型30例(图1)。

   1.4 腘静脉、足背静脉测压
   43例手术患者术前行下肢静脉造影时进行腘静脉测压,18G的微穿针彩超引导下穿刺胫后静脉,穿刺成功后置入2F导管,导管置入至腘静脉水平,外接测压装置,患者站立位时测压为静态腘静脉压,嘱患者做踢腿活动1分钟后测压为动态腘静脉压,活动后下降的幅度为压力降低率。静脉留置针穿刺足背静脉,外接测压装置,患者站立位时测压为静态足背静脉压,嘱患者做足背屈、跖屈活动1分钟后测压为动态足背静脉压,活动后下降的幅度为压力降低率。术后复查下肢静脉造影时再次进行腘静脉静态压、动态压,足背静脉静态压、动态压的测定,并计算出腘静脉、足背静脉压力降低率。
   1.5 治疗方法
   1.5.1 非手术治疗  轻型组(C2-C3级)14例。腘静脉受压程度小于90%,11例入院后拟行大隐静脉高位结扎剥脱术,入院后由于下肢静脉造影而诊断为 PVES,原拟定的手术方式效果可能不佳,甚至导致病情加重,所以采用循环驱动袜加口服药物治疗。
   1.5.2 手术治疗  重型组(C3-C6级)43例。均行腘静脉受压松解+曲张静脉剥脱术。包括膝上型狭窄7例,膝型狭窄13例,膝下型狭窄23例。在连续硬膜外腔阻滞麻醉下,膝上型、膝型病例采取仰卧位患肢腘窝内后侧和正后“S”型切口,进入腘窝后,牵拉腓肠肌肌腱内、外侧头,找到压迫腘静脉的异位肌束或纤维束,暴露出腘动、静脉及胫神经,可见腘静脉后被纤维束包绕,导致管腔变窄,狭窄以远的胫腓静脉管径增粗,仔细分离压迫的纤维束,切开纤维鞘膜,对腘静脉进行游离松解,腘静脉至胫前、胫后静脉汇合段3~4 cm被完全游离松解,对所有汇入腘静脉的侧支进行结扎,腘静脉受压解除后可见腘静脉狭窄段消失,管腔充盈扩张(图2,3)。膝下型病例取仰卧位,选膝下内侧纵形切口,沿胫骨内缘长约8 cm,进入腘窝,分离腘血管神经鞘,游离出腘静脉,给予松解,包括小隐静脉入口处的包绕腘静脉的纤维组织全部游离;部分患者的腘静脉受比目鱼肌的压迫,剪开部分比目鱼肌。瓣膜均未做特殊处理,本组患者均同时行小腿浅表曲张静脉剥脱术,不行患肢大隐静脉高位结扎及剥脱术。

   1.5.3 术后处理: 术后早期下床活动,用低分子肝素抗凝,2天后改用口服华法林1月,9天~12天拆除皮肤缝线,口服迈之灵或爱脉朗,并术后穿循环驱动袜治疗。
   1.6 统计学分析
   应用SPSS 13.0统计软件.采用配对t检验对手术前后下肢静脉压测量结果的差异进行比较。根据下面公式计算压力下降率,压力下降率=静态压-动态压/静态压×100%。检验水准
α=0.05,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
   保守治疗14例患者,随防11例,3例失访,随防率为78.6 % ( 11/14),随访时间3个月至3年,平均随防14个月。经穿循环驱动袜加口服药物治疗后,下肢肿胀、酸痛不适均缓解,下肢静脉曲张未再继续加重。
   手术治疗的43例患者,术后患肢肿胀消退,小腿酸胀、疼痛、沉重感消失,湿疹缓解。术后7~13天对患肢行下肢静脉顺行造影复查,腘静脉无明显受压狭窄,腘静脉充盈良好,血流速度可,出院后3个月复查彩超,显示腘静脉管腔扩张,腘静脉瓣膜功能可,未见血栓形成。随访39例,随防率为 90.1% (39/43),随访时间 6个月至4年,平均随防21个月,无复发征象,4例失访。术前下肢活动后测定动态腘静脉压在部分患者中是稍有下降,但下降幅度小于15%,在部分患者中甚至升高,提示静脉流出道有梗阻。行腘静脉松解后,静态腘静脉压、动态腘静脉压与术前比较,均明显下降,P<0.01,差异有统计学意义,腘静脉压力下降率较术前下降幅度更大,P<0.05,差异有统计学意义;行腘静脉松解术后,活动后的足背静脉动态压下降更为明显,P<0.01,差异有统计学意义,静态足背静脉压与术前比较,有明显下降,P<0.05,差异有统计学意义,足背静脉压力下降率较术前下降幅度不大,P>0.05,差异无统计学意义,见表2。

3 讨论
   PVES也称腘静脉嵌压综合征、腘静脉陷迫综合征等,目前尚无统一命名[7]。文献报道最早见于Rich和Hughes 1967年的报道[8]。2000年Raju和Neglen[9]报道占下肢慢性静脉功能不全的患者中的42%,其中22%为双侧,尽管此病具在较高的发病率,但腘静脉受压是一种常见的影像学表现,轻中度腘静脉受压其实无临床意义,正常人群中的腘静脉受压现象称为功能性腘静脉受压[10]。对于症状表现为下肢慢性静脉功能不全的患者,用其他原因无法解释其临床表现时,应该高度怀疑此病[11],也是患者就诊主要原因[7];PVES诊断主要依据血管彩色多普勒超声和下肢静脉顺行造影检查等。当患者站立位时,多普勒超声检查提示腘静脉流速增加,超过13 cm/s提示腘静脉狭窄可能[12],我们认为下肢静脉顺行造影不仅能清楚地显示腘静脉受压程度,临床分型,也能观察到交通支静脉瓣膜返流情况、浅表静脉迂曲、扩张等,为手术方式的选择提供重要依据,是该病术前诊断的主要方法。但静脉造影不能提供腘静脉周围组织的解剖结构情况,磁共振检查,能显示腘窝解剖结构,发现腘静脉异常的结构组织,对发现病因提供很大的帮助。根据我们的造影观察,我国以膝下型狭窄为主。我们通过测定腘静脉压、足背静脉压,对比两者静态压、动态压,发现腘静脉动态压下降不明显,甚至在部分患者中出现压值升高,这提示静脉流出道有梗阻(阻塞),腘静脉测压可做为诊断腘静脉受压的一种手段。
   孤立的腘静脉受压不常见,而是常常和腘动脉受压伴行的[13]。PVES的确切病因及发病机制尚不清楚,我们通过对43例手术患者术中探查情况,总结了自己的一些临床经验,结合复习部分国内外文献,考虑此病的病因主要有以下4点四个方面:①腓肠肌内侧头或外侧头附着点异常,或解剖变异的腓肠肌“第三头”的压迫[14],是造成膝下型受压的主要原因,本组术中发现有14例患者为腓肠肌内侧头附着点位于胫骨下缘,导致胫前和胫后静脉受压,6例腓肠肌“第三头”的压迫导致狭窄;②腘静脉周围的外筋膜增厚,纤维束异常,是造成膝上型和膝型受压的主要原因,本组术中发现有17例患者为筋膜增厚及纤维束异常压迫腘静脉;③血管解剖异常,如血管束走行异常,本组术中发现有1例患者为小隐静脉起始点异常所致;④炎性病变造成腘静脉自身或周围组织炎性改变,术中发现5例腘静脉管壁硬化、增厚,周围组织粘连较重;本组术中切除的组织均行病理检查,结果显示慢性非特异性炎性纤维组织,慢性炎症也可能是腘静脉受压的一个重要病因。Dijkstra等人研究发现腘静脉受压与腘室压增高、肥胖有关,在排除解剖结构异常的情况下,腘静脉梗阻的病理生理学是人体站立时腘窝脂肪垫的增加导致腘室压增大有关的,和BMI的指数呈正相关[15]。
   Raju和Neglen[9]报道手术治疗效果良好。自体大隐静脉旁路转流术手术复杂,创伤大,远期通畅率不理想;腘静脉腔内介入治疗近远期效果差,术后均需长期抗凝。腘静脉松解术是治疗腘静脉受压综合征的主要方法,其策略为解除对腘静脉的压迫,恢复腘静脉回流,消除浅表静脉的曲张。本组43例患者均行腘静脉松解术联合曲张静脉剥脱术,术后测定的腘静脉静态压、动态压、足背静脉静态压、动态压均有明显下降,压力下降率幅度更大,说明腘静脉的梗阻已解除,术后部分患者辅以药物和循环驱动袜治疗,术后无复发病例,手术效果是满意的,但术后随访时间短,需长期随访证实。症状较轻者可尝试口服药物联合穿循环驱动袜治疗,可取得满意效果。由于我们的病例数少,还需要更大样本量的研究、总结。我们认为手术的指证不是影像学所显示腘静脉受压的程度,而是取决于临床症状的轻重。

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    2016/10/13 20:00:50     访问数:1317
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