妊娠期高血压的诊疗

作者:郑泽琪[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]

妊娠期高血压,是妊娠期所特有而又常见的疾病。其发病率存在明显的种族、地域差异,欧美国家发病率为6%-10%,我国发病率为5.6%-9.4%,可显著增加胎儿生长受限胎盘早剥弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心功能衰竭以及急性肾功能衰竭的风险,该病严重影响母婴健康,是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。

妊娠高血压的诊断主要依据如下几个方面:

1.目前血压水平:

同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。 

对首次发现血压升高者,应间隔4小时或以上复测血压,如2次测量均为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,诊断为高血压。

2.既往病史。注意有无高血压、肾炎、肾盂肾炎或过敏史,经产妇注意曾否并发过本病,有无足月小样儿,胎儿宫内死亡等。

3.本次妊娠经过。包括主要征象出现的时间及自觉症状。

4.靶器官受损症状:

水肿: 出现较早,程度不等,可由足踝至全身水肿.

蛋白尿: 一般正常孕妇24h尿蛋白应<0.3g,若24h尿蛋白> 0.5g为不正常。重度妊娠高血压综合征24h尿蛋白超过5g。

自觉症状: 如具备上述征象,并逐渐加重,突感头晕、头痛、视力模糊或其他较重之不适,可诊断为先兆子痫。

抽搐与昏迷: 有先兆子痫的短暂经过,迅速发生抽搐,发作次数不等,陷于昏迷,子痫的诊断即可建立。

由于病理生理机制与临床特点不同,其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同,在疾病的综合管理过程中,既要适度控制血压,预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生,还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全,因而显著增加了血压管理的难度。

轻度妊娠期高血压,建议患者休息(左侧卧位,不主张绝对卧床休息)、镇静、密切监护母胎情况、血压;血压升高但无靶器官的损害其血压低于160/110mmHg,可暂不接受药物治疗;预防子痫前期的发生;妊娠≥37周建议终止妊娠(2013ACOG),产后应继续监测血压并定期复查。

根据其不同的发病机制和病理生理机制,妊娠期高血压分为如下几类:

1.妊娠期高血压综合征:妊娠20周后首次出现的高血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,于产后12周恢复正常,尿蛋白阴性,产后方可确诊,可能发展为子痫前期。

2.慢性高血压合并妊娠:妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高,但妊娠期无明显加重或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

3.子痫前期:是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻度子痫前期、重度 子痫前期,子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫,不再把蛋白尿作为诊断子痫前期的关键。

4.子痫:是指患者在子痫前期基础上新发抽搐,可在产前、产时或产后发作。

5.慢性高血压并发子痫前期:妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫

妊娠期高血压疾病治疗的常用药物

中枢性α阻滞剂:甲基多巴为首选药物,临床试验对照妊娠3个月后用,7年随访,母婴安全

机制:甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素,激动中枢突触后膜α2受体,降低外周交感张力。

优点:增加肾血流,尤其适用于肾功能不良的妊娠患者,应从小剂量开始,250mg/次,3次/d。

兼有α1-β受体阻滞剂:拉贝洛尔,静脉用药:取代甲基多巴,作为首选,口服制剂:抑制胎儿生长?(争议),中晚期使用对胎儿较安全。

周围α阻滞剂:哌唑嗪、苯苄胺 

选择性突触后α1阻滞剂,扩张阻力和容量血管 

病例有限,对母婴影响待定 

限于妊娠合并嗜铬细胞

单纯血管扩张剂: 肼苯哒嗪 

直接扩小动脉,降低外周阻力,增加心输出量及肾血流 

静脉用药:重症首选药物

口服制剂:二线药物,与甲基多巴、β受体阻滞剂联合使用

β受体阻滞剂:  

拉贝洛尔:兼有α受体及β受体阻滞作用的药物,降压作用显著且副作用较少,故可优先考虑选用。

美托洛尔:目前无证据表明该药可对孕妇或胎儿产生不利影响,故也可考虑选用。

普萘洛尔:为非选择性β受体阻滞剂,可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停不建议使用。

阿替洛尔:可影响胎儿血液动力学状态导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用。

钙离子拮抗剂 :早期使用:安全性有争议(胎儿畸形);12周后使用:较安全,但是在分娩时使用:抑制宫缩,不宜使用。

与硫酸镁合用时:降压作用强,尤其短效CCB,影响钙依赖的兴奋-收缩偶联,可产生协同的降压及心脏抑制,对孕妇及胎儿产生不良影响 

硝苯地平:妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响,也可首选用于妊娠早、中期的高血压患者。

氨氯地平、非洛地平、地尔硫 、维拉帕米:目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道,但其对胎儿的安全性仍有待论证。值得注意的是,孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩,需给予关注。

利尿剂

在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议,专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续使用,同时妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。

妊娠期高血压疾病发病率高,后果严重,而且病因复杂,临床表现具多样性,因此,我们应高度重视高血压病人孕前评估,掌握药物治疗选择和时机,但是,目前治疗策略仍不完善,同时,没有一种降压药物是绝对安全的,大部分药物在美国食品药品管理局(FDA)的安全评价中属于C类水平(不能除外对母儿具有风险) 。因此,妊娠期高血压的诊疗相关的研究,仍然任重而道远。


    2016/10/8 11:37:14     访问数:950
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