衰老与出凝血

  凝血系统的主要作用是防止血液从血管内丢失、维持血流呈流动状态以及抵御病原菌的入侵。进化的核心理论是物种的生存和繁衍,对于以狩猎为生的原始人而言出血和感染是他们一生要面临的重要问题,所以从进化的角度看整个的出凝血系统更倾向于血栓形成,而血栓形成对于平均寿命很短的他们是保护因素,从另一方面来看现代人的平均寿命延长加之不健康的生活方式将会面临更多血栓带来的威胁。

  与一般成年人相比,老年人更容易引起血栓形成,血栓栓塞性心脑血管疾病已经成为老年人的主要疾病。随着年龄的增长,血浆凝血因子(例如纤维蛋白原、因子FV、FVII、 FVIII和FIX)的水平也升高,血管性血友病因子(vWF)水平、凝血酶的产生以及血小板的激活也增加。对于体内存在的抗凝物质(蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶)的变化尚存在争议,纤溶系统随着年龄的增长也发生变化。总而言之,衰老与出凝血系统中促凝物质增加的一系列改变有关,可能是个体进化过程中“正常现象”。

  衰老与血栓形成机制

  血管壁的因素

  血栓形成的Virchow三要素包括血管壁损伤、血液流变学改变以及血液成分的变化。随着年龄的增长,血管内皮的损伤主要表现在动脉硬化与内膜凸凹不平,静脉管壁则表现为血管内膜粗糙与静脉瓣的萎缩。因此老年人的动静脉均容易形成血栓。老年人的由于大动脉弹性缓冲作用减弱,主动脉压升高,脉压差增大均会促进血管内皮损伤的发展。冠状动脉直接起自主动脉,所承受动脉压力最高,血管内皮最易受损,因此在老年人血栓倾向所导致的疾病中冠心病是最常见的。其次是颈动脉的陡内段以及前床突上段经历两次很大的弯曲形成大脑中动脉,此处涡流现象严重,内皮极易受损,故容易形成血栓。血管内皮细胞有双重特性,既可以合成抗栓物质也可以合成促栓物质。目前的研究显示,氧化应激对于内皮细胞的损伤是老年人易于发生血栓倾向的重要因素。大量的研究显示随着年龄的增加,内皮细胞受损抗栓物质合成减少而促栓物质相对增加,因而易于形成血栓。此外,老年人同时存在高血压、糖尿病以及高脂血症均可以加重内皮损伤,并且他们对于内皮损伤具有协同作用。

  血小板的改变

  老年人血小板数量与中青年人并无显著差异,但是血小板的质量却发生明显的改变。随着年龄的增长血小板对于肾上腺素和ADP等激活物的反应性增强,这主要是老年人血小板肾上腺素能受体数量改变所致。实验证实老年人血小板膜上β肾上腺素能受体减少,而α2肾上腺素能受体增加,使得cAMP减少,促进血小板的聚集和释放,这可能是血小板反应性增高的主要原因。其次老年人血小板合成NO减少,而且对其的反应性降低,老年人的血小板易于活化。此外,老年人vWF裂解酶表达减少,血液中vWF水平增加,血小板的黏附聚集增加。

  凝血因子的变化

  老年人在不同程度上存在凝血功能亢进。调查研究显示:vWF随着年龄的增加了23%;FVIII增加了10%;纤维蛋白原增加了8%;FVII和FIX的含量也随着年龄增长而增加。老年人的抗凝系统也发生变化,老年人的抗凝血酶降低尤其男性更为明显,其中可能的原因是血管内皮细胞受损合成抗凝血酶减少。凝血与抗凝系统的失衡是老年人已于形成血栓的重要原因。

表1 衰老与凝血系统的变化

Semin Thromb Hemost.2014 Sep;40(6):621-33.

  纤溶—抗纤溶系统的改变

  关于纤溶--抗纤溶系统的改变国内外的报道仍存在一定的争议。有报道老年人特别是伴有老年疾病的人存在不同程度的纤溶亢进,表现在血浆纤溶酶原减少,纤维蛋白降解产物增加,由于同时存在血浆纤维蛋白原的增多,因此老年人的纤溶亢进属于继发性。这种改变主要是老年人的血管内皮受损,存在慢性血管内凝血所致。更多的报道称老年人存在纤溶活性降低,主要是纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-I)增多所致。最近的研究显示PAI-1随着年龄升高的过程中会,还会影响到肥胖、胰岛素依赖、精神应激、免疫反应以及血管重塑等过程。同时一些细胞因子和激素例如TNF-α、胰岛素等可以促进PAI-1的表达。老年人血液中t-PA的升高是血管内皮细胞受刺激后的反应。

  血液流变学的改变以及其他

  老年人的血液流变学也存在明显的改变:全血的粘度增加、红细胞沉降率升高。这些改变主要是血浆纤维蛋白原的含量增加所致,纤维蛋白原在血液中形成网状结构,使血浆的粘度增加,还可以引起红细胞聚集,使红细胞的沉降速度增加。血浆血脂的变化也是老年人的改变之一。此外,老年人激素水平发生明显的变化,例如随着年龄的增长男性睾酮的含量下降,女性在绝经以后心肌梗死的发病率明显升高。

  总之,年龄的增长对于出凝血的影响是全方位的,总体表现是血栓形成的风险增加,但是同时存在与之相适应的纤溶过程和正常的网状内皮系统。但是如果出现严重的应激事件则易于形成血栓甚至导致心脑血管栓塞疾病的发生。对于老年血栓形成的预防也是一个复杂的问题,要充分考虑多方面着手,降低血栓倾向,避免血栓形成。


    2016/10/8 10:29:58     访问数:941
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