胸部硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛

随着社会的工业化和人口的老龄化,冠心病的发病率急剧增加,严重危害人类身体健康。因冠心病住院的病人中,不稳定心绞痛占四分之一;心肌梗死发生率高达13 %院内死亡率1.6-4%一年内死亡率15%[1,2]。部分不稳定心绞痛病人虽经口服可耐受最大量的抗心绞痛药物(含硝酸酯类、钙离子通道阻滞剂和β受体阻滞剂)及持续输注肝素和硝酸甘油,症状仍然难以控制。选择冠脉支架或者冠脉搭桥在药物治疗无效的患者中是重要的治疗方法,但是对有禁忌症或者拒绝放置支架或者手术的患者,胸部硬膜外阻滞显示出具有良好的效果,不仅能够“治标”,还可“治本”。胸部硬膜外阻滞(Thoracic Epidural AnalgesiaTEA)已被初步证明是目前解决这一难题较为理想的选择[3-5]。

TEA抗心肌缺血作用及可能机制

支配心脏的神经来自脊髓胸段1-5的交感神经。主司心脏的传入(疼痛)和传出(冠脉舒缩及心率等)功能。交感神经是由人体最为纤细的神经纤维所组成,用低浓度的局麻药行TEA 可选择性地阻滞心脏交感神经而扩张冠脉并产生心脏负性肌力作用,而不影响躯体感觉和运动神经。一般认为,交感神经过度兴奋是冠心病心绞痛、特别是不稳定性心绞痛发病的中心环节,TEA 治疗心绞痛正是通过抑制交感神经过度兴奋而发挥治疗作用的。

1 .降低心肌做功,减少心肌耗氧:

Davis[6] 在结扎冠脉后犬的研究中发现:TEA使犬心肌缺血较对照组明显减低。同时实验组犬的心脏指数、左室每搏功指数及心率血压乘积、左室张力-时间指数均有所下降,表明心肌耗氧量减少。对有严重冠脉病变患者的研究中发现:TEA 仅使静息状态时血压、心率[ 7] 轻度下降。而在运动负荷实验时,TEA 组的心率[7]及收缩压[8] 的升高幅度远小于对照组。TEA 在不同状态下对心脏影响的差异可能由于原有的交感神经张力不同造成的,交感张力越强,TEA的作用也越明显,这种“调节”作用为一般药物疗法所不具。Blomberg 在研究中发现,TEA 可有效降低自发性心肌缺血发作时显著升高的肺动脉压和肺动脉楔压,同时伴有动脉收缩压和心率的显著下降,而冠脉灌注压、每搏量、心输出量及全身和肺血管阻力保持不变[9] ,说明TEA 可在保持心肌灌注的前提下,使其耗氧量减少。另有研究证实,TEA 可使冠心病缺血心肌乳酸的生成减少[10]、使兔实验性缺血心肌局部pH 值上升[11], 从另一个侧面反映出TEA 有减低心肌耗氧量作用。

2 .扩张冠状动脉,改善心肌血流分布:

在正常情况下,交感神经兴奋后,冠脉先出现短暂的收缩导致暂时性心肌缺血,继之释放乳酸、腺苷等扩血管物质引起血管扩张。但是在冠脉病变时, 冠脉则失去了对代谢产物的舒张反应。交感张力使病变段及其远端处于收缩状态。此时刺激交感神经会引起病变冠脉及其远端强烈收缩, 导致严重缺血(Heusch et al .1983 1985)。Stenseth(1995)发现,体外循环转后TEA 组冠脉阻力明显减少,而对照组却显著增加。有意义的是,TEA无论对体、肺循环[8-9] ,或冠脉循环都不是简单的抑制作用,而是“调节(modulation)作用。Blomberg[10]的研究表明,TEA 可显著扩张狭窄血管的直径,而对正常血管无影响,从而避免了窃血现象的发生。Heusch(1985,1986)的研究证实,TEA 可有效地抑制狭窄冠脉远端血管的收缩,并认为与脊髓反馈机制有关。这种“调节”作用无疑是医学最终追求的目标。对实验性动物模型的研究, 还证实了TEA 使心内、外膜血流比值增大,利于保护易于缺血的心内膜组织[12] 。

3 .抑制应激反应,阻断疼痛的恶性循环(缺血-疼痛-缺血):

心肌缺血缺氧时,心脏交感神经将伤害性刺激信号上传而感受心绞痛。疼痛引起机体应激反应而释放儿茶酚胺等物质,反过来使病变血管收缩和增加心脏做功,从而使已经缺氧的心肌更加缺氧。TEA 可以迅速缓解心肌缺血和心绞痛状态。TEA 一方面可直接阻断痛觉上传,疼痛缓解的同时,紧张与恐惧减低或消除,应激反应被抑制,儿茶酚胺分泌减少,周围血管阻力(血压)下降;另一方面,TEA 可直接阻断交感神经下行冲动,使心率及心肌收缩力降低。上述作用终使心肌耗氧量减少。Kirno[13] 对接受冠脉搭桥术的病人采用了全麻复合TEA 后,观察到TEA 组病人心率、血压、外周血供阻力指数、肺毛细血管嵌压、心肌乳酸含量及心电图缺血性改变明显降低;同时心肌去甲肾上腺素溢出明显低于对照组。Stenseth(1994)、Moore (1995 )、Liu , et al(1995)的工作也得出类似的结论。

4. 减轻高脂血症对冠状动脉的损伤

高脂血症在冠心病的发生发展过程中起重要的作用,能够加速冠心病的发展。褚海辰与安建雄等在新西兰大白兔机遇高胆固醇饮食的研究中,对大白兔给予高胆固醇饮食饲养。研究结果表明胆固醇能够升高大白兔的血脂水平。TEA能够减少肌间小动脉粥样硬化发生率,内膜增厚发生率,增加病变面积与总面积(内膜面积+管腔面积)之比及内膜面积与总面积之比[14]。

5 .其他:  TEA 扩张狭窄冠脉,血管扩张后血流速度加快,可以防止血液淤滞血栓形成。此外早在1985Berg就报告硬膜外阻滞可以增加纤溶活动,防止纤溶蛋白溶酶原激活抑制因子的增加和抗血栓素Ⅲ的降低。同时局麻药吸收入血后可直接影响血小板凝聚作用,使全血及血浆粘稠度下降[ 15]。最近的研究表明,在冠状动脉粥样硬化或内皮损伤时,5-羟色胺可以通过5-羟色胺受体介导动脉收缩及血小板的聚集[ 16, 17]。在内皮细胞受损的情况下,冠脉壁内交感神经纤维末端有5-羟色胺存在,刺激交感神经时可以引起5-羟色胺的释放,从而导致血管收缩[18, 19]。TEA 阻断交感神经后还可以达到阻碍5-羟色胺释放的效果。近来陈国忠等(1999)报告TEA 可升高血中NO水平,认为是扩张冠脉的重要因素。

TEA 的实施

1. 硬膜外置管

经胸椎2-5向硬膜外置管,导管尖端位于胸4-5水平。如果硬膜外导管留置时间长者,可以在必要的镇静镇痛下,将硬膜外导管经皮下隧道于锁骨下或肋缘下引出。

2. 硬膜外使用的药物与剂量

经硬膜外导管连续 (1 .5~2 .5ml/h)或单次(3~5ml/)注入0 .125~0 .25 %布比卡因。由于低浓度罗哌卡因具有感觉与运动神经阻滞分离的特点,在顽固性心绞痛的患者接受胸部硬膜外镇痛的过程中,可以使用低浓度罗哌卡因。

3. 注意事项

无论是短期还是长期置管,TEA 应仅限于上胸段硬膜外阻滞。若范围过广有可能会加重冠脉狭窄者的心肌缺血。Mergner(1994)的研究证明,广泛的胸腹交感神经阻滞使容量血管扩张,血容量相对不足,因而失去了对缺血心肌的保护作用。

关于给药方式,建议在不稳定期可连续给药,但最好不超过3 天。Olausson[20]曾在监测病人症状与血流动力学参数的情况下,以1.5-4.5ml/hr连续输入0 .5 %的布匹卡因12~24 小时,结果造成半数病人发生尿潴留,可能系连续大剂量注射所至。我们建议无论单次还是连续给药,均应从小剂量开始,根据情况调整剂量,进行滴定(titration),以确保病人安全。

硬膜外感染是一种严重的、讨厌的并发症。在穿刺、治疗过程中需要严格按照医疗规范进行,避免可能发生的感染。另一个危险是硬膜外腔感染,预防的方法主要是无菌术和抗菌术。值得提出的是,硬膜外导管内用较高浓度的局麻药填充,可能有利于硬膜外感染的预防(Feldman 1994; 安建雄等, 1996)

硬膜外血肿,虽然以往统计其发生率为15-20万分之一,但由于此类病人几乎常规应用抗凝药,其危险性可能更高。预防的方法是术前一周停用阿斯匹林、4小时停用普通肝素、9-11小时停用小分子肝素并检测出凝血时间;术毕至少1小时后再使用肝素。

术后密切监测病人,如有脓肿或血肿形成,需8-12小时内行清除术,可避免永久性神经损伤。

TEA治疗顽固性心绞痛长达9年的临床研究

Richer经过长时间的观察顽固性心绞痛的患者在家使用硬膜外阻滞治疗长达1-9年。[21]结果表明胸部硬膜外镇痛1-2周后,疼痛程度与发作频率出现下降,加拿大心绞痛分级平均从4级下降到2级,发作频率平均每周从36次下降到4.4次,硝酸甘油用量也显著下降,生活质量也显著提高。1/3的患者甚至经过一段时间治疗后,不需要胸部硬膜外阻滞而拔出硬膜外导管。患者的胸部硬膜外阻滞在家进行,没有发现硬膜外阻滞的严重并发症。这是目前唯一一篇长时间使用TEA治疗顽固性心绞痛的临床研究,破除了TEA仅能暂时止疼的观点,更进一步证实TEA的“治痛,而不单纯止疼”。

综上所述,对不能放置冠脉支架、冠状动脉旁路手术的患者,TEA是一种有效、安全的治疗手段,并且TEA不仅能够缓解患者的疼痛,而且还可以控制患者病情的发展。

参考文献

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    2016/9/30 9:50:41     访问数:550
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