老年高血压脉压差大该如何选择用药?

   脉压差增大是老年单纯收缩期高血压的主要表现,此种类型高血压患者脉压差往往超过60mmHg,就定义为脉压差增大,凡是影响到收缩压或舒张压的各种因素,都可能造成脉压差增大,原因系老年高血压的特点决定的:1、由于动脉硬化,动脉壁弹性减退、收缩期大动脉的弹性膨胀能力减弱,导致收缩压升高,舒张期的弹性回缩幅度减弱,血管弹性不足导致舒张压降低,故脉压差增大。所以老年人常常以收缩压升高为特征;2、血压昼夜波动的节律异常,血压波动增大,对心、脑、肾等重要脏器的损伤较大,易发生晨峰高血压,非杓型高血压;3、易发生体位性低血压和餐后低血压;4、因老年人肾脏排钠功能减退,对盐的摄入更加敏感,容易造成水钠潴留,引起容量性血压升高,对一般降压药物疗效降低,血压变得顽固,不容易控制;5、常合并多种疾病,更容易发生脏器功能不全,因治疗多种疾病,所用药物较多,易发生药物间的相互作用,导致药物不良反应增多。上述生理变化及病理改变决定了老年高血患者出现较大的脉压差,是一部分高血压朋友就医的主要原因,通过近几年的研究发现,一些非高血压药物和某些降压药物具有改善大动脉弹性的作用,可以使脉压差缩小,为广大高血压患者带来了福音。
   单纯性收缩期高血压治疗的目标是:选择性降低收缩压,不降低甚至提高舒张压,减少脉压差。治疗的策略是:降压药物应选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。
   那么都有哪些药物具有这样的功能呢?
一、硝酸酯类药物:
   指的是长效硝酸酯类药物——5-单硝酸异山梨酯片,例如依姆多,欣康片等。
   作用机理:释放一氧化氮,扩张血管,改善内皮功能,扩张静脉为主,使静脉系统储血量增加,适当减少动脉系统的血流量,也可扩张动脉,减轻动脉的收缩痉挛,改善大动脉弹性,增强动脉舒张功能。
   实验证明:硝酸酯类药物60-120mg/日,再加其他降压药物,可使收缩压下降16mmHg以上,脉压差缩小13mmHg。
二、钙拮抗剂:
   指的是长效钙拮抗剂:例如苯磺酸氨氯地平,左旋氨氯地平,非洛地平,拉西地平,硝苯地平缓释片。可以明显降低收缩压,对舒张压的降低作用有限,使脉压差缩小。
   作用机理:减少血管平滑肌内钙离子浓度,使血管平滑肌舒张,动脉血管扩张,解除动脉的痉挛收缩,使收缩压下降;改善血管内皮功能,增加一氧化氮的合成和释放,减少氧自由基的产生,抑制血管平滑肌增生和迁移,抗氧化、抗动脉粥样硬化。
   所以钙拮抗剂可以增强大、小动脉的弹性,改善大动脉弹性,缩小脉压差。
三、他汀类降血脂药物:
   主要指阿托伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀等。利用他汀的多效性,改善血管内皮功能,抗氧化作用,阻止和减少动脉粥样斑块的形成,能降低收缩压,使脉压差减少。
   作用机理:上调一氧化氮基因的表达,增加一氧化氮的合成与释放,减少氧自由基的产生,产生扩张血管的效应。
   实验研究证明,他汀可以改善大、小动脉的弹性,软化血管,缩小脉压差。
四、利尿剂:
   主要指氢氯噻嗪等,吲达帕胺等,除了利尿作用,长期应用可以减轻血管水肿,预防胶原蛋白聚集,缓解动脉僵硬度。
   作用机理:高钠饮食和组织中钠离子增多,可使动脉壁增厚,间质膜厚度增加,而利尿剂可使钠排出增多,改善钠离子升高引起的动脉壁结构和功能的重构。
   实验研究证明,利尿剂降低收缩压远大于舒张压。
五、叶酸:
   叶酸缺乏引起一种特殊类型的高血压称之为“H型高血压”,以收缩压升高为主。叶酸减少使得体内的同型半胱氨酸升高,此物质可损伤血管内皮功能,使一氧化氮合成分泌减少,血管内皮细胞功能紊乱;还可使动壁弹性蛋白分解加速,血管僵硬度增加,还使血管平滑肌细胞增殖,共同造成血管弹性减退,动脉硬化加重,使血压升高。
   实验证明:依那普利联合叶酸可以使H型高血压的收缩压降低,脉压差缩小。
   具体应用的注意事项:
   生活方式的改变与干预是基础,同时配合药物治疗,两者相辅相成,缺一不可。
仍然首选指南推荐的五大类降压药,使血压达标,目前公认的靶目标血压为140-150/60-90mmHg,舒张压最好不要低于60mmHg。
   联合多种药物,多靶点治疗高血压符合高血压发病规律。
   缓慢、适当、逐渐把血压控制下来,防止大起大落。
   老年高血压一定要掌握个体化用药原则,要具体分析高血压的类型,出现了哪些脏器功能的损害,既往和最近的血压水平,目前还存在哪些危险因素,合并的其他疾病以及与高血压关系,有无过敏药物,药物之间的相互作用等问题。
   例如合并冠心病者,可以选择配合硝酸酯类药物、钙拮抗剂、他汀类药物;合并心功能不全可以选用利尿剂;合并颈动脉粥样硬化可选择钙拮抗剂、他汀类药物;合并高同型半胱氨酸血症者,选择叶酸。
   综上所述,对于单纯性收缩期高血压患者,出现脉压差偏大时,在合理选择降压药物的同时,根据患者个体的具体情况,可以考虑选用硝酸酯类、钙拮抗剂、他汀类降脂药、利尿剂、叶酸等,改善动脉的弹性,缩小脉压差。

    2016/9/28 22:54:18     访问数:1524
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