急性肺栓塞的溶栓时机选择-指南指导下的规范化治疗

(一)病史摘要及诊断:

   患者老年男性(74岁),反复反复活动后喘憋1月。步行100米即有喘憋发作,可伴出汗,静坐休息10余分钟后方可缓解,入院前1周加重明显。既往高血压10余年,血压最高180/100mmHg。10年前冠脉造影未见明显狭窄。

   入院查体:肥胖,体重88Kg,血压120/80mmHg,心率80次/分,心、肺未见阳性体征,双下肢无明显水肿,双侧对称。

   入院心电图(图1):窦性心律,心率80次/分,Ⅱ、Ⅲ导联可疑病理性Q波,V4-V6导联ST段压低0.1mV。

图1

入院后急查:血气分析:PH 7.463,PCO2 28.3mmHg,PO2 72.1mmHg, SPO2 95.7%

       凝血功能:D-二聚体 3.077mg/L

       心肌酶:TNT 0.048ng/mL,CK-MB 4.29ng/mL

       NT-pro-BNP 1614ng/L

   高度怀疑肺栓塞,加用低分子肝素抗凝治疗。

   拟进一步行CT肺动脉造影,检查室患者再次发作喘憋,血压下降至95/60mmHg,心率增快至100次/分左右,无法进一步行CT肺动脉造影检查,转回病房抢救,面罩吸氧下复查血气分析示PH 7.422,PCO2 29.4mmHg,PO2 70.7mmHg, SPO2 94.8%。

(二)诊断思路及流程:

   中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)结合我国实际情况,参照国际经验,推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略,即首先进行临床可能性评估,然后进行初始危险分层,最后逐级选择检查手段明确诊断。对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断;对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小,建议使用高敏法检测D-二聚体,阴性可排除急性肺栓塞,从而减少不必要的影像学检查和辐射。

   1. 临床可能性评估:中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)指出常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。患者74岁女性,既往高血压病史,临床表现活动后喘憋,入院查体未见明显异常。Wells评分及Geneva评分均为2分,为低危患者。

说明: 图片7

   进一步血气分析提示低氧、低二氧化碳,D-二聚体明显升高,心电图可见Q波及ST段压低表现。高度怀疑肺栓塞可能。但随后出现喘憋血流动力学不稳定,无法进一步行CT肺动脉造影。

   2.初始危险分层  对急性PE的严重程度进行初始危险分层(图1)以评估PE的早期死亡风险(包括住院死亡率或30天死亡率)。该患者血压下降至95/60mmHg,危险评估为高危。

说明: 图片5

   3. 指南指出:伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE,随时危及生命,如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影,首选床旁超声心动图检查(I,C),以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。其流程如下:

说明: 图片3

   患者无法进一步行CT肺动脉造影,行床旁超声提示右心扩大(图2 右室内径48mm,右房内径42mm)

图2

(三)治疗:

   1.紧急溶栓:中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)明确提出对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者,超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗,无需进一步检查,如果发现右心血栓则更强化PE诊断。该患者有心扩大,右心室运动普遍减低,确认无禁忌症后,立即启动溶栓再灌注治疗。考虑患者体重较大,给予rt-PA10mg静推5min,90 mg持续静脉滴注2h。溶栓2小时后患者喘憋好转,血压逐渐上升至100/65mmHg,心率逐渐降至80次/分。次日完善CT肺动脉造影(图3)。

图3

 

   2.序贯治疗:考虑患者检测INR困难,首选达比加群治疗,但国内达比加群剂量0.11g,患者体重大,存在剂量不足可能。次日给予低分子肝素+华法林过渡,INR达标后院外长期华法林口服治疗。2天后复查心脏彩超右心功能完全恢复(图4)

图4

(四)总结:


    2016/9/28 22:36:40     访问数:1368
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