临床血流动力学监测在心脏重症中的应用

作者:何胜虎[1] 
单位:江苏省苏北人民医院[1]
  血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一,是大手术和抢救危重不可缺少的手段。对于心脏重症来说,心脏血流动力学监测主要是对心功能的检测,其对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预后有重要的意义。心功能是指心脏的泵血能力,其评价指标主要以心输出量为主,在一定范围能,心输出量越多,提示心功能越好,影响心输出量的因素有很多,但总体来说分为四个方面:前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力。
  一些心脏重症的休克病人,尽管血压等生命体征正常,但是查血气分析示乳酸升高,提示患者存在隐匿性低灌注,这可能导致患者预后不良。所以血压不是复苏的终点,我们应排除一些隐匿性低灌注,以便改善预后。另外,在手术患者中,改善隐匿性低灌注更有助于患者手术的恢复以及改善患者预后,曾有研究证明,患者血压维持在正常值低限时,仍有部分患者存在血清乳酸蓄积,而高乳酸血症意味着患者存在隐匿性低灌注,也往往意味着患者预后较差。
  根据血乳酸值的高低,临床上重症患者的乳酸大概分为:正常值 < 2mmol/l;定义为2–5 mmol/l为高乳酸血症;> 5mmol/l为乳酸性酸中毒伴有代谢性酸中毒。在上述分类中,乳酸性酸中毒是对人类健康危害最大的一种,其分为两种类型即组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型)。根据上述分类,乳酸性酸中毒发病的原因主要包括以下几种:代谢紊乱、组织缺氧、药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常。
  理想的血流动力学监测具有能够持续、可重复性、简洁、微创、人文(反应性)以及器官平衡(血管通透性)等优点,心脏重症血流动力学监测与治疗主要涉及到心功能的评价即心脏做功,而心脏做功主要受MAP(平均动脉压)的影响,MAP(平均动脉压)主要与CO(心输出量)、SVR(系统血管阻力)成正相关,在临床应用中CO(心输出量)一般等价于SV(每搏量),SV(每搏量)又受前负荷、后负荷、心肌收缩力的压力的影响,所以理论上血流动力学监测目标主要是系统血管阻力、心率、前负荷、后负荷以及心肌收缩力的压力等。
  在血流动力学监测过程中如何评估患者的容量状态,一般主要通过两个方面。一方面是通过患者的临床表现及实验室检查结果初步的评价患者的容量状态,这个评价也分为两部分即静态指标和动态指标。静态指标包括:1.脱水表现皮肤充盈下降、口渴口干腋窝干燥;高血钠、蛋白血症、高血红蛋白、高血球压积。2.低容量表现:心动过速、低血压(严重者)、高乳酸(严重者),肢端温度降低。3.肾脏灌注减少、浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒。动态指标包括:体位性低血压、动脉血压或每搏输出量的呼吸波动,下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性。通过上述动静态指标,患者的容量状态能够被临床医师初步的掌握,进而更好的调节患者的容量状态。另一方面是通过参照CVP和PAWP,根据它们测得的数值准确的判断容量负荷的多少,决定是否补充容量。具体如下:(1)每10分钟测定CVP:CVP≤2 mmHg,继续快速补液。CVP 2–5mmHg,暂停快速补液,等待10分钟后再次评估。CVP≥5 mmHg,停止快速补液,等待10分钟再次评估;(2)每10分钟测定测定PAWP:PAWP≤3mmHg,继续快速补液。PAWP 3–7mmHg,暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估。PAWP≥7mmHg,停止快速补液。
  当充分扩容后,患者仍有血压偏低时,容易导致各个组织器官的灌注压偏低,进而引起组织灌注不足。组织灌注不足主要临床表现为:皮肤花斑、四肢冰冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少、意识障碍、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、ScvO2 <70%等。所以当出现以上症状时,我们应当考虑患者组织灌注不足,一般在充分扩容的基础上加用升压药,提高患者的基础血压,改善患者组织灌注。升压药物指南建议维持MAP65 mmHg(1C),首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺, 并经中心静脉输注(1C),肾上腺素, 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药(2C),在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min, 可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等。感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳, 可首选肾上腺素或多巴胺(2B)。不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A)。需要升压药的患者应留置动脉导管(1D)。
  在实际临床应用中,血流动力学监测的基本指标主要有中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均动脉压(MAP)、尿量(UO), 心指数(CI)混合静脉血氧(MVO2)、中心静脉血氧(ScvO2)等指标。临床医师通过上述各项指标达到评估患者血流动力学情况,以便指导临床医师的后续治疗。
  血流动力学监测按有无创伤及创伤程度大小分类,共分为(1)有创性血流动力学监测:指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内,从而直接测定心血管功能参数的方法;(2)微创性血流动力学监测:指在有创的基础上发展出来的对机体创伤较小的监测方法;(3)无创性血流动力学监测:指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数;
  有创性血流动力学监测技术主要是指肺动脉漂浮导管,其是血流动力学测定的金标准。但是,肺动脉漂浮导管是有创性的和对设备、技术以及操作人员的要求,严重限制了它的临床应用,在放置Swan-Ganz导管过程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等并发症的隐患,且费用昂贵。目前国内许多大医院都有Swan-Ganz,但是实际用量很少,这主要受到上述因素的限制
  微创性血流动力学监测技术:PICCO(脉搏指示剂连续心排量测定)和 VIGILEO(未经校准的脉搏轮廓分析技术)。
  PICCO技术原理:结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量,并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量,相比于Swan-Ganz,其创伤较小,只需要一根中心静脉导管和动脉导管,无需使用右心导管。PICCO 的缺点:对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。PICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准,并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性,尤其是在血流动力学发生变化时。有研究显示,在全麻或硬膜外麻醉后,测定的CO值比实际低53%;在手术过程中,当牵拉主动脉时,测定的CO值比实际高40%。因此在这种情况下,必须对设备进行校准,否则测定的数值没有临床指导意义。
  VIGILEO:未经校准的脉搏轮廓分析技术。其是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果,因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量(APCO)监测。
  无创性血流动力学监测技术:应用对机体组织没有机械损伤的方法,经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数,其特点是安全、没有或很少发生并发症。理想的无创血流动力监测系统,具有以下几种特点:准确的提供与创伤性监测近似的信息,能连续同步显示生理数据 ,对病人安全,没有或很少并发症。具有较高的灵敏性,可根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正。
  无创监测技术总览:1.经胸生物阻抗法-BioZ ICG。2.经胸生物电抗法-NICOM。3.经胸连续多普勒-USCOM。4.二氧化碳重吸法-NICO。5.经食道超声心动图-TEE经胸生物阻抗法-ICG:特点:无创,只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电极;连续,可对病人进行持续监测;操作简便。缺点:抗干扰能力差,易受周围电设备的影响,CO读数不准;由于其测定的是阻抗,因此CO读数严格受到电极片位置的影响;对测定人群有限制,肥胖患者和儿童不适用;测定过程中易受到病人运动、呼吸等因素的影响。由于BioZ的以上缺点极大限制了它在临床的应用,其目标科室:保健科、体检科、老年科等一些科室经胸连续多普勒法---USCOM 超声心输出量监测系统:USCOM 无创超声血流动力学检测仪把一个小型多普勒探头,从胸骨上窝来测量主动脉血流量 (左心排量),从肋间隙亦可测量肺动脉血流量(右心排量)。经胸连续多普勒法既具有优势,也存在一定的局限性。优势主要为:无创、安全、患者易接受;实时监测左心和右心的心排量;体积小、易移动、便携式床旁使用;启动运行快捷,无需校准。局限性主要为:1. 由于需手持探头,因此难以连续监测。2.所测CO比实际偏低,这是由于以下原因:探头与血流成角所致,理论瓣口面积与实际瓣口面积有差异3. 测试人群有限,如肥胖患者很难获得满意的血流频谱4.由于是人工操作探头,因此测试结果受操作者影响,同时受到受试者身体结构、肺部疾患、机械通气和呼吸运动等因素的影响。6.对心脏前负荷的评价有缺陷。7.对周血管阻力的计算可能存在误差。
  二氧化碳重复吸入法(NICO)又称Fick’s 法:其工作原理为受检者重吸入上次呼出的部分气体(成人100~200ml),考虑到吸入的二氧化碳量较少,重吸入时间短,而二氧化碳在体内贮存体积较大,故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变。通过呼气末二氧化碳分压(PETCO2)与二氧化碳解离曲线间接推算CaCO2。肺内分流通过血氧饱和度、吸入氧浓度进行计算心排血量值=心输出量通过肺泡有通气的部分(即肺泡毛细血管血流量)+心输出量中未进行气体交换部分(即分流部分)。前者是测量值,后者是测算值。优点:无创、连续、呼吸功能参数监测、NICO监护仪可用于包括成人、儿童和新生儿在内的所有病人。
  缺点:缺少心脏前负荷指标的监测(PAP、PAWP、CVP)。仅适用于机械通气患者。建立在假设混合静脉血CO2浓度不变基础上。在心排量格式, NICO监护仪禁止用于不能耐受PaCO2轻微上升(3-5mmHg,0.4-0.67kPa)的病人
  经食道超声心动图(TEE):TEE临床应用已久。测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、外周血管阻力等参数。计算公式:CO=降主动脉血流×降主动脉横截面积÷70%.优点:直接监测容量与心腔内径。CO、CI、EF。心脏结构与功能问题。术中监测不干扰术野。缺点:价格、非完全无创、需要专业人员、难以在ICU持续监测、声束与肺动脉血流始终存在较大夹角,难以用于右心CO.禁忌:
  食道狭窄或肿瘤、急性食管炎、食道憩室、食道静脉曲张伴出血高危患者,颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓近期食道、气道手术史伴严重出血。
  目前,采用热稀释法的漂浮导管仍然作为测量心输出量(CO)金标准;PICCO有一定的优势。监测是手段,不是为了监测而监测,组织灌注是目标,指导治疗是中心。有创—微创—无创是趋势。没有绝对的哪个监测技术或指标有绝对的优势,因地制宜,用好手中的武器。
    2016/9/27 22:54:30     访问数:2242
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