应用picco技术指导中西医结合治疗扩张性心肌病重度心力衰竭病例

一、病情介绍
  患者,男性,57岁,主因间断喘憋4余年,加重伴双下肢水肿1月入院。患者于四年前已诊断为扩张性心肌病,间断住院治疗,近年来运动耐量持续下降,目前轻微活动后即明显气促,尿量下降。
二、入院查体
  体温36.5℃,心率:87次/分,呼吸:19次/分 ,血压88/58mmHg。意识清楚,慢病面容,呼吸急促,口唇及四肢无明显发绀,颈静脉充盈,心界扩大,心率85次/分,心音低钝,节律尚齐整,各瓣膜听诊区未及杂音。腹软,肝脏剑突下12cm。胁下6cm,边缘可触及,双下肢轻度水肿。
三、辅助检查
  EKG提示窦性心律,电轴左偏,室内传导阻滞,QT间期延长。心脏超声提示EF:31%,LVD:7.2cm ,RV:3.0cm,LVPW:1.1cm 形态学:全心增大,室壁运动减低,二尖瓣三尖瓣关闭不全(轻-中),主动脉少量反流。胸部X线:心影增大,左室为主,双肺透过度降低,双侧肺门可见对称性分布模糊斑片状阴影。NT-pro-BNP>9000pg/m。
四、诊断
  扩张性心肌病,心功能IV级(NYHA分级)
五、治疗
  持续心排量监测(Picco)是通过有创导管技术,利用经肺热稀释技术/脉搏波型轮廓分析,对心力衰竭患者的血液动力学和容量负荷2个最重要的病理生理学状态进行实时、量化的监测,以指导心力衰竭的治疗。本例患者采用picco技术检测患者的血液动力学状态,指导临床中西医结合治疗,取得很好的临床疗效。
  患者出入院时,一度血液动力学状态不稳定,处于低血压状态,考虑为慢性心衰急性加重,依据指南首先短期使用了多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、米力农等改善血液动力学的药物,患者心衰逐渐稳定。
  根据指南规定,在慢性心衰治疗中,有水钠潴留的患者应首先使用利尿剂,无水钠潴留者优先使用RAS抑制剂(ACEI或ARB)和/或β受体阻滞剂。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者,应尽早使用指南提出的“金三角”(ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂)联合用药方案。
对于射血分数降低的慢性心衰治疗,过去强调必须应用利尿剂消除液体潴留后才加用ACEI和β受体阻滞剂,而新指南去掉该要求,推荐对轻中度水肿,尤其住院患者,ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。两药孰先孰后使用并不重要,关键是尽早合用,才能发挥最大益处,这主要基于CIBIS Ⅲ研究结果。指南强调应尽早联合用药,形成“金三角”,避免发生低血压、高钾血症及肾功能损害。
  CIBIS Ⅲ研究显示,在死亡率/住院率联合终点方面,先用比索洛尔不劣于先用依那普利。亚组分析发现,与先用依那普利相比,先用比索洛尔治疗显著降低轻中度慢性心衰患者猝死发生率(降幅达46%,P=0.049),有提高生存率趋势。CIBIS Ⅲ研究结果向既往指南中治疗心衰应先用ACEI、后用β受体阻滞剂的推荐提出挑战,其证实β受体阻滞剂可先用,安全性和先用ACEI一样好。
  综上以本例患者在入院后即予以以上规范化治疗,即应用依那普利10mg QD+酒石酸美托洛尔6.25m。
  2007中国心衰指南强调要先用利尿剂,消除液体潴留后再用“黄金搭挡”;心须用利尿剂,否则疗效差,不良反应增加。但这样延长了治疗时间,推迟可降低死亡率药物起始应用时间。新指南建议轻度水肿、病情稳定患者同时应用“黄金搭挡”和利尿剂,原因在于:①袢利尿剂作用强大,可在数天内显著减轻水肿,此时ACEI和β受体阻滞剂剂量较低,一般不引起严重不良反应;②随液体潴留减轻,风险进一步降低,可使黄金搭档更早发挥作用;③这一推荐是积极的,并有临床意义。实际上,我国一些基层临床医生已采取此治疗措施,并未发现风险增加。所以本例患者自入院后根据每日患者尿量予以呋塞米即托拉塞米交替利尿。
  因为新指南主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂。“尽早”是指在“黄金搭档”(ACEI+β受体阻滞剂)后不论其疗效如何,可立即加用;“广泛”指只要无禁忌证(eGFR≤30ml/min/1.73m2和血钾≥5mmol/L),所有NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级心衰患者(EF≤35%)均应加用(Ⅰa,A),且不需等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量。这一推荐主要基于EMPHASIS-HF研究。其结果显示,和安慰剂组相比,依普利酮组主要复合终点(死亡和因心衰住院风险)、全因死亡率、全因住院率及因心衰住院率分别降低37%、24%、23%和42%;在各亚组中依普利酮对主要复合终点的有益影响与整体研究一致。应用醛固酮拮抗剂原因在于其有降低心衰死亡率及心脏猝死证据,适应证已扩大至所有伴症状的(NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级)心衰患者,且该药与ACEI联合疗效与安全性均较好。所以本患者在之前的治疗的基础上加用了螺内酯20mg Qd。
  指南中提示地高辛为代表的洋地黄药物可以加强心肌的收缩力,对收缩功能障碍的心力衰竭均有效,可明显改善左室射血分数及运动耐量,防止心力衰竭恶化;适用于经利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂标准治疗后症状和体征仍无改善的急性心力衰竭(CHF)患者,更适用于症状严重、LVEF<25%、胸片提示心脏扩大的CHF患者。故本患者在此治疗的基础上加用地高辛0.125mg Qd以改善患者症状。
  入院后根据患者的临床症状及病情变化对症应用了心力衰竭规范化治疗的药物,并根据病情使用了莫西沙星、肠外营养、红细胞悬液、人血白蛋白等必要的生命支持治疗,患者心力衰竭症状改善较为缓慢,遂在以上治疗的基础之上,以PICCO监测指导,静脉泵入中药心脉隆注射液治疗,以心脉隆300mg/50ml(分别以20ml/h、24ml/h、30ml/h逐步调整剂量)静脉泵入,每日2次,共3天。PICCO监测9日。
  患者的部分临床指标表现如下图:

  如图所示,患者治疗过程中心脏指数呈上升趋势,从最初接受治疗时的1.92在治疗周期结束时上升至5.07,并在第8日时一度达到5.25

  如图,在治疗周期内,患者24小时尿量由900ml逐渐递增,至治疗周期结束4510ml,约为治疗起始时的5倍。

  最后,再次回顾一下关于心力衰竭指南中关于慢性心力衰竭的治疗策略选择。


    2016/9/22 11:43:36     访问数:975
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