Progress CTO注册研究带给中国的启示

   Progress CTO是在2016年初JACC:Cardiovascular Interventions杂志上,由Christopoulous等公布的一项CTO PCI的前瞻性注册研究,总共762名研究对象来自于美国7家大型心脏中心。多变量分析最终确定了4个手术失败的独立预测因素,这4个因素包括近端纤维帽模糊不清、没有适合介入器械通过的侧支血管、闭塞段迂曲和闭塞病变位于回旋支,每个因素计为1分。相比于它的前辈J-CTO评分(5个预测手术失败的因素,包括闭塞段近端为钝头样闭塞、闭塞段极度迂曲、闭塞段长度大于20mm、闭塞段内有严重钙化和之前CTO PCI失败), Progress CTO评分有以下优势:1)Progress CTO评分的4个评价指标较J-CTO评分的5个评价指标从数量上看减少了1个指标,因此从临床实用性角度看更为简便、容易记忆,更易推广;2)J-CTO评分中的指标之一,即之前CTO PCI失败,一经推出便饱受争议,有观点认为这个指标的实际指导意义不大,因为这和此前实施手术的医院水平、术者水平相关,而不能一概而论,这一点在我们国内尤为明显。由于我国各地开展介入时间差异较大、经验水平参差不齐,如果只是用之前手术失败来衡量病变的难易程度而不考虑所实施手术的中心和术者的情况,那么其结论势必要打折扣,国外已有相关研究提示之前失败的CTO PCI和病变的复杂性、延长手术操作时间、放射线曝光剂量有关,但和二次手术的成功率无关;3)Progress CTO评分中将侧支血管情况列为重要指标之一,对开展逆向手术的可行性进行评估,符合当今CTO hybrid PCI的治疗策略。CTO hybrid PCI强调正向技术/逆向技术,导丝升级技术/夹层再入技术这几种技术策略之间可以相互转换,以追求较高的CTO开通率,同时减少并发症发生率、缩短手术时间、降低放射线曝光剂量。因此在进行CTO hybrid PCI之前需要对冠状动脉病变的影像进行全方面的评估,为可能实施的正向/逆向手术做好充分的准备,可以让术者根据情况在正向技术和逆向技术之间迅速转换。影像学评估包括:闭塞段近端纤维帽形态、闭塞段以远血管质量和侧支循环是否可以通过介入器械。
   近些年随着国内逆向介入器械的完备,中国的介入医生对逆向CTO CPI的热情逐渐高涨,越来越多的人计划或正在参与到逆向PCI这项以往只是日本或欧美国家才能开展的技术当中。但目前的现状是国内除了少数几家开展逆向手术较早的心脏中心以外,大多数心脏中心和介入医生尚处于逆向手术的起步阶段,除了要掌握逆向技术和具备逆向器械之外,大家还需要一个适合逆向CTO PCI的评分方法,Progress CTO评分能够满足当下介入医生在术前对于CTO病变的评价尤其是判断其是否可以进行逆向手术,是介入医生面对CTO PCI的有力武器之一。但是我们必须清醒地认识到,Progress CTO评分的局限性同样是在对侧支循环的评价上,不同水平、不同经验的医生对“侧支血管是否适合介入器械通过”这个指标的评价必然会有所差别,缺少对侧支循环客观的评价和统一细化的评价标准会影响Progress CTO评分的应用和推广。
   作为CTO PCI术前评价系统的鼻祖,J-CTO评分可以预测30分钟内导丝成功通过闭塞病变的概率,一经推出便被广泛应用,具有较高的临床应用价值。但是介入医生逐渐发现J-CTO评分的局限性,特别是缺少了对侧支循环的评价,因此并不十分适合要进行逆向治疗的病例。近一年来逐渐出现了几种新的CTO PCI评分方法,如Progress CTO评分、CL评分、ORA评分,其中Progress CTO评分特别将侧支循环是否适合介入器械通过作为一项重要指标,使得术者在术前对于CTO病变有了更加全面的了解,尤其是对逆向操作的可行性的评估更加符合当前全球范围内推行的CTO hybrid PCI治疗理念。
   那么介入医生如何应用这些评分方法来改善CTO PCI的结果呢?首先,应该认真仔细地阅读造影图像,时间不少于15分钟,重点按照评分方法中涉及到的CTO闭塞段起始形态(清晰或模糊)、闭塞段长度和特征(迂曲、钙化)、闭塞段以远血管情况和侧支循环是否适合逆向器械通过等各个方面逐一进行评价。用每种评分方法对CTO病变进行分别评分会使术者对于病变的影像学和患者的临床情况有更加全面和综合的了解。其次,通过评分方法对CTO病变进行选择性干预会提高手术成功率,这一点对于CTO PCI经验较少的术者尤为重要。建议初学者从较低分值的CTO病变做起,将高分值的CTO病变交由更有经验的医生去做,这样有利于术者逐步积累经验、培养手感、形成策略体系、增强信心、减少并发症的发生。但是,CTO评分对于非常有经验的、手术成功率很高的术者的提示作用相对较小。最后,CTO评分有助于术者制定手术策略、计划手术时间,这对于改善CTO CPI效果也非常有用。众所周知,CTO CPI具有极大的不确定性,有些看似简单的病变在开通过程中可能会变得极其复杂有挑战性,反之亦然。然而,通常来讲,越复杂的病变需要的手术时间也就越长,使用更加复杂的技术策略的可能性也越大,如逆向PCI技术和前向夹层再入技术。
   Progress CTO注册研究的作者比较了Progress CTO评分和J-CTO评分预测CTO PCI结果的准确性,发现二者的预测能力相当,而且J-CTO在分值较低的病例当中的预测准确性更高。在具体指标的比较上,J-CTO评分中没有的侧支循环的评估和回旋支闭塞两个指标暂时缺少临床应用的经验,而有待在随后的临床工作中不断进行检验。在此期间,Progress CTO评分和J-CTO评分两种方法将不断进行比较,在临床实践中逐渐摸索更适合的评分方法。这也给了我们国内众多介入医生不可多得的机遇,我们要利用国内冠心病患者基数大,CTO PCI数量多这一优势,充分比较这两种评分方法在临床工作中的优劣,增加自己的体会,形成具有中国特色的经验,增加在该领域中国在国际舞台上的影响力。
   由于逆向CTO PCI的学习曲线较其它冠状动脉病变要长,并且病人来源相对有限,这注定了短时间内这项高级介入技术不大可能在全国迅速普遍开展,而主要还会集中在大型心脏中心,由具有丰富介入经验的医生操作。仍将有进一步的大规模注册研究开展,这将会逐渐提高广大介入医生对逆向CTO PCI的认识,包括如何明确手术指证,如何提高手术成功率、降低并发症发生率、减少放射线曝光剂量和对比剂用量、降低手术费用。其中有可能会有国内参与的国际性研究,也可能会诞生有中国主持的大规模临床试验,让我们为提高CTO PCI技能继续努力,同时也希望有更多的注册研究向Progress CTO注册研究一样更够为我们提供更好的临床指导,更好地为患者服务。



    2016/9/19 17:21:59     访问数:3283
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