EXPLORE研究:干预STEMI非罪犯血管CTO病变的临床意义

研究背景
   急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,经冠状动脉造影检查证实40% - 65%为多支血管病变(MVD)。这部分人群与单支血管病变(SVD)患者相比,死亡率更高。然而,既往的研究表明,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通罪犯血管(IRA)后,积极的干预多支病变血管并没有改善这部分患者的临床预后,相反却有可能增加围术期的死亡率。进一步研究发现,合并MVD的STEMI患者,其较高的死亡率与其非IRA血管中存在慢性闭塞病变(CTO)密切相关。这部分高危人群的住院及随访的左心室功能均显著降低。因此,MVD中存在CTO病变的STEMI患者可能是真正的死亡高危人群。非IRA中合并CTO病变是30天、1年和5年死亡率显著且独立的预测因子,而无CTO病变的MVD并不能明确预测STEMI患者30天、1年和5年死亡率。EXPLORE(Evaluating Xience V and left ventricular function in PCI on occLusiOns afteR STEMI)研究旨在明确STEMI患者在接受直接PCI后1周内对CTO病变行血运重建是否会增加左室射血分数(LVEF)并降低舒张末容积(LVEDV)。该研究假说涉及两个潜在的机制。首先,CTO血运重建可能会恢复冬眠心肌的收缩功能。其次,CTO血运重建可能会促进梗死边缘带的愈合。因为从冠状动脉的解剖来看,IRA的供血区域和CTO病变所在血管的供血区域往往是相邻的或是重叠的。因此CTO血运重建可能会增加心肌灌注,促进梗死边缘带心肌愈合,减少负性重构,改善左室功能。
研究设计
   EXPLORE是一个前瞻性的随机临床试验,对试验终点采用盲法评估。研究单位由欧洲和北美共11个大的直接PCI中心组成。试验于2007年10月30日完成注册,登记号为NTR1108 (http://www.trialregister.nl),可提供相关试验信息,如患者入排标准,随访,统计学方法等。入选患者按1:1比例随机接受CTO-PCI治疗或标准的药物治疗,试验流程如图1。研究的主要终点为4个月的心脏核磁共振成像(cMRI)检测LVEF和LVEDV。安全性终点包括30天、4个月、1年、2年、3年、4年和5年的心脏性死亡、围术期心肌梗死、心肌梗死、再次PCI治疗等MACE事件,以及支架内血栓的发生率。


图1. EXPLORE研究流程图。
研究结果
   共有304名患者入选该研究,其中148名接受CTO-PCI治疗,154名接受标准的药物治疗。两组患者的基线资料及CTO病变特征如表1,各项指标在两组间未见显著性差异,P值均大于0.05。
表1. 两组患者基线特征及CTO病变特征

CTO-PCI组(n=148)

非CTO-PCI组(n=154)

年龄(岁)

60±10

60±10

男性(n,%)

131,89%

126,82%

糖尿病(n,%)

22,15%

25,26%

多个CTO(n,%)

13,9%

22,14%

Syntax评分(直接PCI前)

29±8

29±10

梗死面积-CK-MB峰值

130(39-272)

111(43-256)

LVEF(随机分组前)

41±11

42±12

RCA-CTO(n,%)

64,43%

78,51%

LCX-CTO(n,%)

48,32%

37,24%

LAD-CTO(n,%)

36,24%

39,25%

TIMI血流0级

132,89%

139,90%

TIMI血流1级

15,10%

14,9%

TIMI血流2级

1,1%

1,1%

J-CTO评分

2±1

2±1

   CTO-PCI组患者在直接PCI后5±2天,接受CTO病变的PCI治疗。采用前向技术124(84%)例,逆向技术23(16)例,Crossboss/Stingray技术5(3%)例。PCI成功106(72%)例,95(90%)例患者植入Xience V支架,每例患者平均植入2枚支架。围术期并发症包括13例血管夹层,2例边支血管闭塞,1例CTO血管血栓形成,1例心包填塞,2例恶性心律失常事件,4例患者行心肺复苏,4例患者发生围术期心肌梗死,无紧急外科搭桥、卒中和死亡事件发生。
136名CTO-PCI治疗的患者和144名非CTO-PCI组患者接受了4个月随访。CTO-PCI组和非CTO-PCI组的LVEF分别为44.1±12.2%和44.8±11.9%,两者无显著差异,P = 0.597(图2A);LVEDV分别为215.6±62.5ml和212.8±60.3ml,无显著差异,P = 0.703(图2B)。LVEF亚组分析显示,LAD-CTO病变(n=69)更适合于CTO-PCI治疗,6.8(1.1 ~ 12.6),非LAD-CTO病变(n=211)更适合单纯药物治疗,-3.2(-6.4 ~ - 0.1),P = 0.002。其他亚组分析均未显示出在LVEF和LVEDV上有显著性差异。
   4个月的MACE发生如表2,两组间无显著性差异。
图2. STEMI患者直接PCI后1周内行CTO-PCI对LVEF(A)和LVEDV(B)的影响。

表2. 两组患者4个月MACE发生率

MACE

CTO-PCI组(n=136)

非CTO-PCI组(n=144)

P值

心脏性死亡(n,%)

4,2.7%

0,0%

0.056

心肌梗死

5,3.4%

3,1.9%

0.494

围术期心肌梗死

4,2.7%

1,0.6%

0.207

自发/再发心梗

2,1.4%

2,1.3%

1.000

外科手术搭桥

0,0%

1,0.6%

1.000

MACE

8,5.4%

4,2.6%

0.212

研究结论和临床意义
   对于STEMI患者在直接PCI一周内进行非IRA的CTO病变PCI治疗是安全可行的。4个月的随访尚没有观察到早期的CTO-PCI治疗可以改善LVEF和LVEDV。在亚组分析中,LAD的CTO-PCI治疗可以显著提高LVEF。
   既往的直接PCI同期或在短时间内干预非IRA病变的随机临床研究纳入病人数量较少,无法明确阐明该积极的血运重建策略可能给STEMI患者带来的临床获益。而许多临床观察性研究所得出的结论并不一致。非IRA血管的CTO病变与合并有MVD的STEMI患者直接PCI后LVEF的降低及高死亡率密切相关。MVD中存在CTO病变无疑是STEMI患者真正的死亡高危人群。这正是开展EXPLORE研究的意义所在。通过对该高危人群积极的CTO-PCI治疗,观察能否促进梗死边缘带心肌的愈合,减少左室重构的发生,增加LVEF,降低LVEDV,从而改善患者临床预后。4个月的研究结果发现,直接PCI后5±2天进行CTO病变的PCI治疗是安全可行的。LAD的CTO-PCI治疗可以显著提高左室功能。该治疗策略的临床获益有待更长时间的临床观察随访。
   与非闭塞血管相比,CTO病变PCI治疗有更高的支架内再狭窄率。与其它的二代药物洗脱支架相比,依维莫司洗脱支架在SPIRIT IV试验中被证实可有效降低缺血驱动的再次血运重建及支架内血栓发生率。EXPLORE研究中统一采用Xience V支架,降低了由此导致的试验偏差,CTO-PCI组每例患者平均植入2枚支架。
   EXPLORE研究也存在一定的局限性。首先,该研究对象均为高危的冠心病患者,入选和排除标准较为严格,如排除标准包括直接PCI后血流动力学不稳定超过48小时,肾功能不全(Cr>3.5mg/L),严重左主干病变狭窄≥50%,严重冠脉病变适合外科搭桥手术,直接PCI和随机分组期间发生心脏事件,临床驱动需在4个月内植入ICD,不能在直接PCI后7天内再次接受PCI治疗等多个临床情况。因此,EXPLORE研究患者纳入时间偏长,从2007年完成注册到2015年完成所有患者的入组,历时8年。其次,研究主要终点为cMRI检测的LVEF和LVEDV,研究纳入的患者数量对于其他临床终点来说可能是达不到统计学要求的。最后,目前公布的研究数据随访时间只有4个月,研究假说有待于更长时间的随访观察证实。
   总之,EXPLORE试验是首个前瞻性随机临床试验,旨在观察STEMI患者在接受直接PCI后1周内对CTO病变行血运重建是否会增加LVEF,降低LVEDV,改善患者临床预后。4个月的随访结果虽然没有观察到早期的CTO-PCI治疗可以改善LVEF和LVEDV,但在在亚组分析中,LAD的CTO-PCI治疗可以显著提高LVEF,并有望在随后的长期随访中改善患者的临床预后。


    2016/9/19 17:14:36     访问数:2106
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