NSTE-ACS患者的危险分层

   NSTEACS是临床上最常见的冠心病类型之一,其并发症多,病死率高。因此,及时正确诊断和早期规范治疗,对改善患者的临床预后具有重要意义。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗能够改善ACS患者的预后,但不同患者获益程度不尽相同。TIMACS研究评估了早期(病变<24小时)与延迟PCI(发病≥36小时)策略对NSTE-ACS患者预后的影响,选择以6个月死亡、心肌梗死和卒中为一级复合终点,发现早期PCI可使高危患者受益(HR=0.65,95%CI 0.48~0.89),而中低危患者则难以从PCI中获益(HR=1.12,95%CI 0.81~1.56)。Fox KA等人荟萃分析了FRISC-II、RITA-3和ICTUS研究的资料,结果显示与药物治疗无效后选择性PCI相比,常规PCI可降低患者5年心血管死亡和心肌梗死风险,其中高危患者绝对风险降低达11.1%,而中危和低危患者仅分别降低3.8%和2.0%。因此,NSTE-ACS患者的危险分层对于指导患者的治疗策略选择具有重要意义。
   由于从患者最初就诊直至出院,其临床情况动态演变,因此,NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入,其缺血和(或)出血的风险不断变化,对患者的危险分层也应随之更新,并根据其具体情况进行个体化多次评估。
   早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者,以采取不同的治疗策略(保守或血运重建),并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发,仔细评估临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度,以选择合适的二级预防,提高患者生存率,改善其生活质量。
   2007年《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》首先推荐应根据患者病史、疼痛特点、临床特征(年龄、原有基础的左心室功能、冠脉解剖特点及糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症)、心电图或动态心电图(心肌缺血的表现、ST段和T波改变)和心脏标志物的变化对NSTE-ACS患者进行危险分层。
   随后2012年ACC/AHA相同的指南再次强调应用危险分层模型对怀疑ACS的患者进行早期危险分层(IIa,B),建议使用的模型包括TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)危险评分、GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)危险评分以及PURSUIT(Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy)风险模型。
   TIMI危险评分系统包括了 7 个危险因素:①年龄≥65岁;②≥3 个危险因素(高胆固醇、家族史、高血压、糖尿病、吸烟);③冠状动脉狭窄≥50%;④近 1 周服用阿司匹林;⑤ 24小时内有≥ 2 次心绞痛发作;⑥ ST段变化≥0.5mm;⑦心肌损伤标志物升高(CKMB或肌钙蛋白)。每个危险因素记1分,最高共7分。研究显示,TIMI危险评分能够较好地预测患者的14天全因死亡、心肌梗死与紧急再血管化的风险,如下表1。≥3分时侵入性治疗策略获益更多。TIMI危险评分系统优点是比较简单、易于记忆,主要预测近期(30天内)心血管事件发生率,但是TIMI评分对患者远期预后的预测较差。
表1 TIMI评分与14天MACE事件发生率

TIMI分数

14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重缺血需血运重建发生率(%)

0-1

4.7

2

8.3

3

13.2

4

19.9

5

26.2

6-7

40.9

   而GRACE危险评分纳入的变量较多,入院评估指标包括:年龄、Killip分级、收缩压、ST段变化、就诊时心脏骤停、血清肌酐、初始心脏标志物阳性和心率(表2)。出院及门诊评估指标包括:年龄、心力衰竭史、心肌梗死史、心率、收缩压、ST段变化、初始血清肌酐、心脏标志物阳性和非院内PCI史。由于GRACE危险评分相对比较复杂、不易记忆,除采用人工计算方法外还可采用网络版(http://www.outcomes-umassmed.org/grace/)、手机专用软件或GRACE专用计算器进行计算。GRACE评分可提供患者院内和出院6个月的死亡风险预测,随着GRACE分值的增高,患者死亡风险显著增加。而2009年Pieper等人提出的改良GRACE评分也能够很好地预测患者院内死亡的风险。
表2 GRACE评分
表3 GRACE评分及住院死亡风险

总分

≤60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

住院死亡风险(%)

≤0.2

0.3

0.4

0.6

0.8

1.1

1.6

2.1

2.9

3.9

5.4


总分

170

180

190

200

210

220

230

240

≥250

住院死亡风险(%)

7.3

9.8

13

18

23

29

36

44

≥52

表4 根据GRACE评分危险分层及相应地院内及院外死亡风险

   PURSUIT危险模型中的危险因素主要包括:①年龄;②性别;③ 6周内的心绞痛症状;④心率;⑤收缩压;⑥心力衰竭的体征;⑦目前心电图的ST段压低(表5)。相比TIMI危险评分,PURSUIT危险模型纳入的因素较多,能够预测30天不良事件的风险。但该危险模型并没有考虑到患者肾功能及心肌坏死量等因素对预后的影响。
表5 PURSUIT 危险模型

评分

仅病死率

心梗或病死率

年龄(岁)

50

0

8(11)

60

2(3)

9(12)

70

4(6)

11(13)

80

6(9)

12(14)

性别

0

0

1

1

6周内CCS分级恶化

无心绞痛; I或II级

0

0

III或IV级

2

2

心率(次/分)

80

0

0

100

1(2)

0

120

2(5)

0

收缩压(mmHg)

120

0

0

100

1

0

80

2

0

心力衰竭体征(啰音)

0

0

3

2

目前ECG ST段压低

0

0

3

1

   目前指南推荐应用TIMI、GRACE、PURSUIT评分进行危险分层。三种评分模型各有特点,包括的评估指标不同,预测价值不同。对于30天终点事件来说,三种危险评分模型的预测准确度没有差异;但对1年终点事件来说,GRACE评分的预测准确度由于另外两种危险评分。因此目前临床上应用GRACE评分更普遍一些。2015年的ESC指南中根据危险分层推荐介入策略中应用了GRACE评分,如下表。指南对不同危险分层的NSTE-ACS患者具体的介入干预时间给出了明确建议,对医生的临床实践更具有指导意义。
表6 不同危险分层患者介入干预时间

推荐

推荐级别

证据水平

至少符合下列极高危条件之一的患者,建议采用即刻介入治疗策略(2小时内)

I

C

l  血流动力学不稳定或心源性休克

l  复发性或进行性胸痛、药物治疗难以缓解

l  致死性心律失常或心脏骤停

l  心肌梗死机械并发症

l  急性心衰伴难治性心绞痛或ST段改变

l  复发性动态ST段或T波改变,特别是伴间歇性ST段抬高

至少符合下列高危条件之一的患者,建议采用早期介入策略(24小时内)

I

A

l  符合心梗诊断的肌钙蛋白水平升高或下降

l  动态ST段或T波改变(症状性或无症状性)

l  GRACE评分>140

至少符合下列中危条件之一的患者,建议采用介入策略(72小时内)

I

A

l  糖尿病

l  肾功能不全(eGFR<60ml/min/1.73mm2

l  LVEF<40%或充血性心力衰竭

l  心梗后早期有心绞痛

l  近期PCI

l  既往CABG

l  GRACE风险评分>109,<140

   除了上诉的分层方法外,中国中华医学会也推荐了分层方法,类似2007年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南,根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心脏损伤标志物来进行分层,如下表7
表7 危险分层

   Braunwald心脏病学中同样指出危险分层的重要性,提出以下危险性增高的临床因素。如果危险性增高的患者需尽快进行介入治疗且密切监护。
表8 在UA/NSTEMI患者中提示危险性增高的临床因素

病史

年龄>70岁

糖尿病

心梗后心绞痛

周围血管疾病

脑血管疾病

临床表现

Braunwald分级II/III级(急性或亚急性胸痛)

Braunwald分级B (继发性不稳定心绞痛)

心衰/低血压

24小时内多次发作胸痛

心电图

  ST段变化≥0.05mV

  T波倒置≥0.3mV

左束支传导阻滞

心肌损伤标志物

肌钙蛋白或CK-MB升高

  CRP或白细胞计数升高

  B型脑利钠肽升高

肌酐升高

血糖或糖化血红蛋白升高

造影结果

血栓

多支血管病变

左室功能不全

   总之,NSTE-ACS患者的远期预后并不优于STEMI患者,不同NSTE-ACS患者的预后不同,应进行早期危险分层以筛选出高危患者指导进一步治疗策略的选择。
   在临床工作中除了评估缺血事件发生外,NSTE-ACS的患者在治疗过程中需要应用抗凝、抗血小板药物,强化抗血小板治疗是急性冠脉综合征治疗的基石,尽管能显著降低缺血事件、改善患者预后,但同时却增加了出血事件(包括胃肠道和其他重要脏器出血)的风险。出血和缺血对死亡率的影响同样重要,因此也需要评估出血风险。因此如何在血栓和出血事件中找到一个平衡点是临床医生面临的重要挑战。目前临床上常用的为CRUSADE出血积分系统,包括基础血细胞容积、肾功能、心率、性别、糖尿病、周围血管疾病或卒中、收缩压及入院时心衰8个指标。另外还有AXUITY出血积分系统,包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、GP IIb/IIIa受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。
表9 CRUSADE出血评分

预测因子

范围

分值

基线红细胞压积(%)

<31

9

31-33.9

7

34-36.9

3

37-39.9

2

≥40

0

肌酐清除率(ml/min)

≤15

39

>15-30

35

>30-60

28

>60-90

17

>90-12-

7

>120

0

心率

≤70

0

71-80

1

81-90

3

91-100

6

101-110

8

111-120

10

≥121

11

性别

男性

0

女性

8

有CHF征象

0

7

既往心血管疾病

0

6

糖尿病

0

0

收缩压

≤90

10

91-100

8

101-120

5

121-180

1

181-200

3

≥201

5

表10 CRUSADE出血评分与出血发生率

危险

最低分值

最高分值

出血%

极高危

51

91

19.5%

高危

41

50

11.9%

中危

31

40

8.6%

低危

21

30

5.5%

极低危

1

20

3.1%

表11 ACUITY 评分表

预测因子

范围

分值

性别

男性

0

女性

8

年龄

<50

0

50-59

3

60-69

6

70-79

9

≥80

12

血肌酐(mg/dl)

<1.0

0

1.0-

2

1.2-

3

1.4-

5

1.6-

6

1.8-

8

≥2.0

10

贫血

0

6

ACS类型

STEMI

6

NSTEMI

2

UA

0

比伐卢定应用

不用(肝素+GP)

0

单用

-5

   ACUITY评分>20定义为出血高危患者。不同的出血评分采用的严重出血的定义存在差异,因此在具体评估过程中的预测能力可能存在不同。目前临床应用的出血风险评估工具在出血风险的评估中具有重要的作用。在2011年欧洲心脏病学会新版指南首次推荐CRUSADE评分用于评估NSTE-ACS患者院内的出血风险。我国的《急性冠脉综合征非血运重建的患者的抗血小板治疗专家共识》也认为该评分系统可作为判断出血的依据。目前的临床应用中也充分证实了该评分的临床应用价值。关于出血风险评分的工具很多,而且随着研究的进一步深入,可能还会有更多的评分工具出现,且尽管一些新的出血风险评分工具也表现出了特有的优势,但仍然需要大量的临床研究以及在临床实践中来进一步证实。
    2016/9/19 10:11:07     访问数:2110
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