ACS合并房颤治疗策略

作者:朱文青[1] 潘璠[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]
一、急性冠脉综合征合并心房颤动患者的特点:
  无论在西方国家还是我国,心房颤动(以下简称为AF)和急性冠脉综合征(以下简称为ACS)患者都是发病率、致死率、致残率位居前列的心血管疾病,根据统计数据显示:ACS患者中10-21%合并AF,合并AF显著增加ACS患者死亡风险:Lopes等合并分析了10项ACS临床研究(N=120566),结果显示,AF显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。


  AF患者血栓富含纤维蛋白成分,这些栓子导致血栓栓塞并发症,如卒中和其他系统栓塞。冠心病患者由于血管内膜损伤斑块破裂,激活血小板,因此冠脉损伤局部形成的血栓富含血小板成分,导致再发缺血事件、支架内血栓形成等。ACS合并AF患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓,而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

二、ACS合并AF患者抗凝策略:
  很多临床研究进行过联合抗栓策略的尝试,结果发现三联抗栓和双联抗血小板治疗相比显著降低了缺血性卒中风险,但使严重出血风险及轻微出血风险升高。
  2013年的丹麦注册研究(n=12165)的受试者:亚组患者接受OAC+氯吡格雷(n=548) vs. OAC+阿司匹林+氯吡格雷(n=1896)治疗。结果发现,双联治疗组的出血风险较三联组有减少趋势,但全因死亡率未见明显变化,心梗及冠心病死亡有降低趋势。类似的RCT还有WOEST研究(n=573),受试者与丹麦研究相似,其中27.5%为ACS患者,治疗策略也与丹麦研究相同,结果显示双联治疗与三联治疗相比显著减少了出血、复合出血及全因死亡事件,这表明长期的三联治疗有害无益,可增加患者不良事件。

双联治疗组总体死亡率显著降低(2.5% vs 6.3%; p=0.027)

三、指南对ACS合并AF患者抗凝的推荐:
  2014 年非瓣膜病AF合并ACS和 / 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理共识推荐,对于发生心脏急性缺血事件 / 行 PCI 术的AF患者首先应进行栓塞风险和出血风险评估(CHA2DS2-VASc 评分与HAS-BLED 评分)

  1.2014 年 AHA / ACC / HRS AF管理指南推荐 PCI 术中置入 BMS 最短化 DAPT 的治疗时间;对于血运重建+CHA2DS2-VASc ≥ 2 的患者,建议 OAC+ 氯吡格雷,不建议使用阿司匹林; 华法林加氯吡格雷的 DAPT 较三联治疗出血风险更低且并不增加血栓栓塞风险。
  2.2015 年中国AF患者卒中预防指南推荐,ACS 合并AF患者尽可能避免使用 DES,以减少对三联抗栓的需求; 置入 BMS 的AF患者可短期三联抗栓(4 周),随后长期华法林 + 阿司匹林或氯吡格雷治疗;置入 DES 者需更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架治疗至少 3 个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少 6 个月),随后华法林 + 氯吡格雷(75 mg Qd)或阿司匹林(75 mg Qd ~ 100 mg Qd)治疗 1 年,必要时可联用 PPI 或 H2 受体拮抗剂。
  3.2015 年 ESC NSTE-ACS 管理指南推荐:ACS 合并AF患者都应在入院时开始抗凝治疗,除非有禁忌症。NSTEMI 患者如既往无卒中 / TIA 病史,缺血风险高且出血风险低,在使用阿司匹林和氯吡格雷的情况下,可在注射用抗凝药结束后开始使用低剂量利伐沙班 (2.5 mg bid, 使用 1 年 )。
  4.2015 年中国 STEMI 指南建议 CHA2DS2-VASc 评分≥ 2的AF患者,应予以华法林治疗,但必须注意出血风险;DES 后接受 DAPT 治疗的患者应控制 INR 在 2.0 ~ 2.5 之间;出血风险大的患者可使用华法林 + 氯吡格雷治疗
  5.2016年 ESC指南提出:
  i.ACS、AF有卒中风险患者,在支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷家口服抗凝药三联治疗1-6个月;未行支架植入推荐阿司匹林或氯吡格雷之一加口服抗凝药双联治疗12个月
  ii.联合抗凝和抗血小板治疗,尤其是三联治疗方案应尽量缩短时程,同时平衡冠脉缺血事件风险及出血风险
  iii.某些病人中,氯吡格雷(75mg/d)加口服抗凝药的双联方案可能可以替代三联的治疗方案

四、新型口服抗凝药物在ACS合并AF患者的临床研究:
  2013年EHRA发布《非瓣膜病AF患者服用新型口服抗凝药时间指南》提出:服用NOAC的AF患者并发ACS后,需立即停用NOAC,立即启动DAPT;如果患者为STEMI,强烈建议立即行急诊PCI;如果该患者为NSTEMI,尽量延迟,减少出血风险。重启NOAC需考虑出血和血栓风险从而调整剂量。
  目前尚无研究直接评估NOAC在ACS合并AF患者中的应用情况,有荟萃分析显示:达比加群较其他NOAC增加冠脉风险,利伐沙班显著降低19%冠脉事件,因此在CAD,既往MI 病史,或高危ACS/MI 风险推荐利伐沙班。但目前新型OAC临床应用经验有限,有待进一步验证,未来,正在进行的AF患者PCI后抗栓治疗研究结果(RE-DUAL PCI、PIONEER AF-PCI等)将为我们进一步揭示答案。

参考文献:
1.Akao M, et al. J Cardiol. 2013;61(4):260-6
2.Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.
3.Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.
4.January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76
5.Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
6.Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.
7. Morten Lamberts, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:981–9
8.Lip GY et al. European Heart Journal 2014;35(45):3155–3179
9. Loke YK, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014 Oct;78(4):707-17. 
10. Am Heart J.2015;169:472-478.e5.


    2016/9/18 14:51:04     访问数:2845
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