急性肺栓塞抗凝和出血的综合处理策略

   随着人们对肺栓塞认识的提高,肺栓塞的漏诊率明显降低。抗凝治疗是急性肺栓塞治疗的基础,其最主要并发症是出血,如何平衡抗凝治疗与出血并发症的矛盾是抗凝治疗的关键。
   抗凝治疗越早越好,早期抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键,临床上对于确诊肺栓塞的及尚待进一步确诊的高度和中度可疑肺栓塞患者应立即应用普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗,而不应该等待化验检查回报确诊后才进行,初始抗凝治疗的药物有普通肝素(UFH),低分子量肝素(LMWH),磺达肝癸钠(fondaparinux),维生素K拮抗剂(华法林),新型口服抗凝药(NOACs)。普通肝素需监测APTT,可发生肝素诱导的血小板减少(HIT),但它不经肾脏代谢,肾功能不全者可首选,发生出血易中和,高出血风险者应首选普通肝素,先给予2000~5000IU或按80IU/kg静脉注射,继之以18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注,最初24小时内需每4~6小时测定 APTT 1次,根据该测定值调整肝素钠的剂量,使APTT维持于正常值的1.5~2.5倍,治疗达到稳定水平后改为每日测定1次,第3~5日必须复查血小板计数,以检查有无肝素诱导血小板减少症(HIT)发生。低分量肝素根据体重给药(100IU/kg/次或1mg/kg/次),每日皮下注射1~2次,它无需监测APTT ,HIT发生率较普通肝素低,但应注意监测肝功能,肾功能不全者慎用(不适于CCr<30ml/min患者)。磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂,每日1-2次,每次2.5mg皮下注射,严重肾功能(CCr<30ml/min)不全禁用,轻中度(CCr30-50ml/min)可减量应用,体重小于50Kg慎用,它的出血风险明显小于低分子量肝素,亦无HIT发生。维生素K拮抗剂(华法林)应尽早应用,最好与肠道外抗凝剂同日给予,华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上,当INR达到目标范围(2.0~3.0)并持续2天以上时,停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。新型口服抗凝药可以用于初始抗凝治疗,利伐沙班15mg每天2次口服,3周后20mg每天1次,阿哌沙班10mg每天2次,7天后改为5mg每天2次,达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用,新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者。长期抗凝治疗的目的是预防致死性或非致死性静脉血栓事件,华法林、新型口服抗凝药和阿司匹林均可用于长期抗凝治疗,阿司匹林主要用于不能或不愿应用华法林或新型口服抗凝药的患者。长期抗凝治疗的时程要根据患者的危险因素,评估患者的血栓复发风险,结合患者的出血风险综合确定。目前证据表明,PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗;对于被一些暂时性或可逆性危险因素所诱发的诱发型PE推荐口服抗凝治疗3个月;无诱因PE患者的复发风险高于诱发型PE,应给予口服抗凝治疗至少3个月,此后,根据复发和出血风险决定抗凝治疗的时程;对于复发的无诱因DVT或PE患者,建议进行长期抗凝治疗。
   抗凝和出血是一对矛盾的共同体,抗凝治疗不可避免的出现出血的并发症。一旦发生出血并发症要给予及时治疗,普通肝素引起出血给予等量鱼精蛋白中和, LMWH给药在8小时内,可按每100抗Ⅹa因子单位给1mg鱼精蛋白(1mg依诺肝素相当于100抗Ⅹa因子单位),如果出血继续,可继续按每100抗Ⅹa因子单位给0.5mg鱼精蛋白,如果LMWH给药超过8小时,需要更小的剂量 。应用华法林时,当INR>3.0但≤5.0 (无出血并发症)时,适当降低华法林剂量或停服1次,1~2 d后复查INR,INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。当INR>5.0但<9.0(无出血并发症)时,停用华法林,肌注维生素K1(1.0~2.5mg),6~12 h后复查INR,INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。INR≥9.0(无出血并发症)时,停用华法林,肌注维生素K1(5 mg),6-12 h后复查INR,INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗,若患者具有出血高危因素,可考虑输注凝血因子;严重出血(无论INR水平如何),停用华法林,肌注维生索K1(5 mg),输注凝血因子,随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。NOAC引起出血并发症的严重程度分轻、中度和致命性出血,轻度出血指局部或皮肤粘膜出血。中度出血指Hb至少下降20g/L,或至少需要输注2单位压积红细胞;有症状的重要部位或器官出血,如眼内、颅内、关节内、腹膜后、脊柱内或心包出血等。致命性出血指Hb至少下降50g/L,或至少需要输注4单位压积红细胞;致命性、有症状的颅内出血;低血压需静脉应用正性肌力药物及需要手术。轻度出血可延迟或停用一次 NOAC,并考虑合并用药的影响;中度出血可考虑机械按压,手术止血,补液、输血,新鲜冰冻血,血小板替代等,对于达比加群可考虑利尿、血液透析、口服活性炭等。致命性出血可考虑输注PCC(凝血酶原复合物)25 U/kg,aPCC(活化凝血酶原复合物)50IE/kg,最大剂量200 IE/kg/天,rFVIIa(重组VIIa)90mg/kg。
   总之抗凝治疗是急性肺栓塞治疗的基础,抗凝治疗要评估血栓和出血风险,个体化抗凝,要 注意监测,一旦发生出血并发症及时调整抗凝方案。

    2016/9/16 10:40:15     访问数:1500
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