高血压在妊娠中的处理

作者:黎励文[1] 
单位:广东省人民医院[1]
   随着现代社会事业型女性晚婚晚育及二胎政策开放,临床中高血压合并妊娠患者日渐增加。如何诊断及处理此类患者,是心血管及产科医生面临的现实状况。
   根据2013年美国AGOG指南、2014年加拿大SOGC及2012年中国指南,对于在妊娠中的处理,进行简要概述。
一.诊断、分型及风险评估
   高血压合并妊娠分为以下四种类型:1.慢性高血压;2. 妊娠期高血压;3. 子痫前期/子痫;4.慢性高血压并发子痫前期/子痫。
   子痫前期又分为:1.轻度子痫前期:(1)BP ≥ 140/90mmHg,(2)尿蛋白≥ 0.3g/24h或:随机蛋白尿≥(+);2.重度子痫前期:(1)BP≥160/110mmHg,(2)尿蛋白≥ 2.0g/24h或:随机蛋白尿≥(++),(3)至少合并以下任一项:①头痛/视觉症状,②右上腹痛,③血小板计数<10000×109/L,④血清肌酐>106umol/L⑤肝酶升高。子痫前期的病理生理过程,主要与免疫、遗传等因素导致蜕膜免疫细胞-绒毛外滋养层细胞相互作用,致胎盘浅着床、子宫胎盘不匹配、绒毛间隙反应等,激活内皮细胞,导致心血管、神经、血液、肾脏、肝脏等系统、器官功能紊乱,临床上表现为高血压、急性呼吸窘迫综合征、癫痫、血小板减少、蛋白尿、肝功能异常等。
   对于妊娠合并患者进行病史询问,需要关注以下三点:1.妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史,2.了解患者妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和程度,3.有无妊娠期高血压疾病家族史。 常规检查包括:血尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、B超。子痫前期/子痫患者,视需要增加以下检查项目:眼底检查、凝血功能、腹部超声、动脉血气、心脏彩超、B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数,必要时行头颅MR甚至CT。特别需要强调的是,对所有妊娠妇女进行尿蛋白检测,判断有无合并蛋白尿。 
   子痫前期的风险评估:高危孕妇:含有其中1个以上风险因素;低危孕妇:无相关风险因素;预防性干预措施从孕16w前实施最佳。风险分级(见表1、表2)。


二.治疗及管理
   子痫前期的预防:1.推荐:(1)摄钙不足的孕妇(<600mg/天),建议补钙(每天至少1g),(2)高危孕妇早孕晚期起每日服用低剂量阿司匹林(60-80mg);2.可能获益:(1)服用含有叶酸的复合维生素,(2)每日30min适量运动;3.不推荐:(1)限制食盐、限制卡路里的摄入,(2)卧床休息或限制体力活动,(3)维生素C和E、噻嗪类利尿剂。
治疗:治疗目的是预防重度子痫前期和子痫发生,降低母胎围产期发病率和死亡率。治疗基本原则:休息、镇静、解痉,有指征地降压,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。
无严重表现的妊娠期高血压和子痫前期患者的产前评估监测:1. 孕妇症状和胎动(每天);2.血压监测(每周2次);3. 检测血小板和肝酶(每周1次);4. 尿蛋白(每周1次)。
   饮食及生活方式:1. 妊娠期高血压的妇女(无子痫前期)适当在医院卧床休息(可能有益);2. 在家不受限制的活动(不推荐)、住院的子痫前期的患者绝对卧床休息(不推荐);3. 限盐饮食,限制卡路里摄入(证据不足)。
   重度高血压或重度子痫前期患者,需要住院治疗,非重度子痫前期或非重度(孕前或妊娠期)高血压患者,可以在日间病房或家庭监护。
   根据患者不同血压状态,设定降压目标值:1. 轻度高血压(无合并症),血压控制在SBP 130~155mmHg、DBP 80~105mmHg,观察,不予降压药物治疗;2. 轻度高血压(有合并症),血压目标值:SBP<140mmHg、DBP<90mmHg;3. 重度高血压,血压目标值:SBP<160mmHg、BP<110mmHg。
   治疗药物:1.一线用药:拉贝洛尔(I-A),硝苯地平(I-A),甲基多巴(I-A),肼屈嗪(I-A);2.可选药物:其他β受体阻滞剂(醋丁洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔)(I-B),硝酸甘油(I-B),可乐定(III-B),尼卡地平(II-3B),酚妥拉明(II-3B),硝普钠(III-B);3.不推荐药物:ACEI或ARB(II-E),阿替洛尔和哌唑嗪(I-D),单独使用硫酸镁作为降压药(II-2D)。非重度高血压可选择:拉贝洛尔100-400mg po bid-tid(最多1200mg/d)、甲基多巴250-500mg po bid-qid(最多2g/d)、硝苯地平缓释片20-60mg po qd(最多120mg/d)。重度高血压可选择:1.拉贝洛尔初始20mg iv,重复20-80mg q0.5h;或1-2mg/min,至最大300mg(然后口服)。注意事项:拉贝洛尔禁用于哮喘及心衰妇女;孕妇使用可引起新生儿心跳过缓。 2.硝苯地平5-10mg平片,q0.5h。注意事项:短效硝苯地平胶囊用于治疗重度高血压;缓释片用于治疗非重度高血压。3. 肼屈嗪开始5mg iv,重复5-10mg iv q0.5h;或0.5-10mg/hr iv,至最大20mg iv(或30mg im),注意事项:可能增加孕妇低血压的风险。
   慢性高血压合并妊娠的患者,妊娠前三个月可以选择甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平(II-2B),受孕前(或妊娠一经确诊)应停用ACEI或ARB(II-2D),停用阿替洛尔(I-D),计划怀孕的单纯性高血压女性,最好在孕前进行药物调整(III-L)。
   子痫/子痫前期治疗:休息、镇静、降压、利尿、解痉。血压目标值:SBP 140~155mmHg、DBP 90~105mmHg。重度子痫前期孕妇使用硫酸镁预防子痫发生(I-A),硫酸镁标准计量:控制子痫:4g负荷(5-10min iv),1g/hr维持;预防子痫发作:负荷、维持剂量同上,用药时间6-12小时/天。硫酸镁最大剂量20-30g/d。用药期间,需要密切观察膝反射、呼吸,维持尿量>25 ml/hr 或 600 ml/d等,以避免发生以腱反射消失、呼吸减弱、四肢肌无力、言语不清、心脏停搏为表现镁中毒,一旦出现中毒症状,需要采取缓慢静注10%葡萄糖酸钙,吸氧,人工心肺支持等抢救措施。
   孕周≤34+6w出现子痫前期者:所有孕妇都应该考虑产前应用皮质激素治疗(I-A),以促进胎儿肺成熟。可选择:地塞米松 5mg肌内注射,q12h,连续2d或倍他米松12mg肌内注射,qd,连续2d。
三.终止妊娠
   终止时机:1.妊娠期高血压,孕周≥37+0w,应在数天内分娩(I-B);孕周<37+0w,不明确期待疗法之利弊(III-L)。2. 慢性高血压合并妊娠,孕周≥37+0w,不存在并发症,基本情况可的慢性高血压患者,应考虑38+0w~39+6w进行分娩(II-1B)。3。重度子痫前期,须立即终止妊娠(III-C);4.孕周<24+0w的非重度子痫前期,应数天内对分娩信息进行咨询(II-2B);5. 孕周24+0w~33+6w的非重度子痫前期,应考虑期待治疗,除非围产中心能够治疗极小早产儿(I-B);6. 孕周34+0w~36+6w的非重度子痫前期,没有足够的证据表明期待疗法有利还是有弊(III-L);7. 孕周≥37+0w的子痫前期,应该立即终止妊娠(I-A)。
   终止妊娠方式:1.所有妊娠期高血压妇女,都可以考虑阴道分娩,除非有产科指征行剖剖宫产术(II-2B)。2.整个产程和分娩过程中应该持续降压治疗,保持收缩压<160mmHg和舒张压<110mmHg(II-2B)。3.任何妊娠期高血压患者,尤其是子痫前期患者禁用麦角新碱类药物,应考虑使用其他类型的催产素(II-3D)。
四.产后血压控制目标及方案
   1.血压控制目标:(1)重度产后高血压<160/110mmHg (I-A);(2)非重度产后高血压,无论有无并发症,血压<140/90mmHg(III-C 、III-L);(3)合并糖尿病的非重度产后高血压<130/80mmHg(III-C)。
   2.具体治疗措施:(1)产后3-6天血压的高峰期必须动态血压监测(III-B);(2)哺乳期可以使用的降压药物:硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴、卡托普利、和依那普利(III-B);(3)血压难以控制或者出现少尿、肌酐升高≥90μM、或血小板<50×109/L,非甾体抗炎药不能用于产后(III-C);(4)子痫前期妇女产后应预防血栓形成,特别是有其他危险因素的妇女(II-2B)。
五.母体高血压对胎儿神经行为发育的影响
   临床医生必须认识到妊娠期高血压及子痫前期都可能增加胎儿神经发育的负面作用,如注意力不集中及外在行为(如攻击性增加)(II-2B);同时需要确认所有抗高血压用药(尤其是拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴)本身不会导致确切的神经发育不良反应(I-B)。
   总之,高血压在妊娠中的处理,需要心血管科、妇产科、新生儿科、麻醉科多学科合作,才能最大程度上保证孕产妇、胎儿及新生儿生命安全和健康,减少合并症及降低死亡率、致残率。
 
    2016/9/11 23:44:14     访问数:1458
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏