他汀在ACS治疗中的进展

   他汀类药物在ACS治疗上已得到广泛的应用和认同,它能够有效地减少主要血管事件,如死亡、心肌梗死和脑卒中,并且疗效已超越所有其他类的药物。随着我国ACS患者逐年增多,他汀类药物的规范使用指导已经迫在眉睫。
   2007年美国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南无PCI术前他汀使用相关描述,他汀仅用于PCI术后二级预防,从2011年美国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南[1]到2013ACCF/AHASTEMI指南[2]均指出,PCI术前使用高剂量他汀类药物以降低围术期心肌梗死风险是合理的,无他汀使用禁忌的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗。ARMYDA-ACS研究、ARMYDA-RECAPTURE研究、NAPLESⅡ研究、2010年JACC荟萃分析和2011年Circulation荟萃分析都指出ACS患者“早期大剂量”他汀治疗能够保护心肌,预防围术期心肌梗死;ARMYDA-CIN研究、NAPLES-CIN研究和2011年荟萃分析指出ACS患者“早期大剂量”的他汀治疗能够预防肾病;CARE研究和MIRACL研究[3]指出ACS患者“早期大剂量”的他汀治疗能更早带来心血管事件风险降低的获益,并且不同时间启动他汀的获益不同。从韩国急性心肌梗死登记(KAMIR)数据库入选LDL-C<1.8mmol/L的急性心肌梗死(AMI)患者共1054例,依据出院时他汀使用情况,分为他汀治疗组(n=607)和他汀未治疗组(n=447),评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件(MACE)的影响发现:即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期行他汀治疗依然显著获益。在法国FAST-MI研究中,对来自法国全国行STEMI和NSTEMI为期1个月的登记研究,每项研究间隔5年,共跨越15年,评估15年法国STEMI患者30d死亡风险降低的相关因素,入选患者为发病后48h内进入重症监护室(ICU)或CCU,其中STEMI患者6707例。研究以发病后30d的死亡率变化为主要的终点。研究结果表明:STEMI患者无论是否接受再灌注,早期强化他汀治疗组30d死亡率均降低;分析STEMI患者48h内药物管理变化,发现在早期他汀治疗组中,药物变化增加了80.1%(P<0.001),说明早期他汀治疗是30d死亡率降低的重要原因。
   对强化他汀治疗的定义为:大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。其中包括:(1)急性期强化治疗,是他汀剂量的强化。使用他汀类药产品说明书推荐的最大耐受剂量,以保护心肌、减少围术期心肌梗死和主要不良心脏事件。(2)长期强化治疗,是为达到治疗目标的强化。低密度胆固醇(LDL-C)<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%,目的是降低近远期心血管事件和死亡率,最终改善ACS患者的预后。对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐包括:(1)ACS患者入院后,应尽早(24h内)启动强化他汀治疗;(2)入院后应常规在24h内进行基线血脂水平检测,对于基线LDL-C<1.8mmol/L的患者,同样启动强化他汀治疗;(3)通常使用大剂量他汀,如阿托伐他汀80mg、qd;(4)长期强化他汀治疗目标是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%;(5)强化剂量的他汀治疗应维持3~6个月,期间复查血脂水平,并可适当调整他汀剂量,确保LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%。
   《新英格兰医学杂志》最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读[4],更清晰地定义了“高强度他汀”。其中,每日剂量平均降低LDL-C幅度≥50%的他汀推荐:阿托伐他汀40~80mg,瑞舒伐他汀20~40mg。PROVE IT研究随机分组前10d内因AMI或UA就医,总胆固醇(TC)≥6.2mmol/L(240mg/dl)的患者4162例,分别予以阿托伐他汀80mg和普伐他汀40mg,以全因死亡、心肌梗死、UA住院、30d后的血管重建、卒中为主要终点[5]。随访2年,发现ACS患者强化阿托伐他汀治疗2年,心血管事件风险显著降低。MIRACL研究中发现阿托伐他汀治疗4个月,可显著降低ACS患者的心血管事件达16%(P=0.048)。长期强化他汀治疗的目标也是降低CV事件风险[3]。TNT研究入选10001例稳定性冠心病患者,其中5407例接受了PCI治疗,随机给予阿托伐他汀80mg或阿托伐他汀10mg,平均治疗4.9年,以冠状动脉疾病死亡、非致死非手术相关心肌梗死、心跳骤停复苏、致死或非致死性卒中主要的CV事件为终点,发现慢性心力衰竭-PCI术后患者以强化阿托伐他汀治l疗4.9年后,同样显著降低心血管事件21%(P=0.008)[6]。
   总体而言,欧美指南有些理念可以借鉴,但现阶段我国各级医院水平参差不齐,医生的介入技术和心血管急救应变能力也有很大的差别,不能盲目执行上述指南,一定要根据各地各医院和各自的团队的实际情况,解决复杂的临床问题。

参考文献
[1] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J]. Circulation,2011,124(23):e574-e651.
[2] O’Gara PT,Kushner FG,Ascheim,DD,et al. 2013
ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:utive summury:a reportof the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):485-510.
[3] Schwartz GG,Olsson AG,Ezekowitz MD,et al. Effects
of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acutecoronary syndromes:the MIRACL study:a randomizedcontrolled trial[J].JAMA,2001,285(13):1711-1718.
[4] de Lemos JA,Blazing MA,Wiviott SD,et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes:phase Z of the A to Z trial [J].JAMA,2004,292(11):1307-1316.
[5] Stone NJ,Robinson J,Lichtenstein AH,et al. 2013
ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol toreduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013/doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
[6] 陆宗良.积极降脂:对REVERSAL、PROVE-IT、AtoZ及TNT的复习与启示[M]//胡大一.心脏病学实践2005:新进展与临床案例.北京:人民卫生出版社,2005:339-346.
    2016/9/5 22:56:47     访问数:703
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