急性心肌梗死并发室间隔穿孔的治疗现状分析

据《中国心血管病报告2015》统计,尽管冠心病药物治疗不断规范化、经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary interventionPCI)及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graftingCABG)技术不断进步,我国急性心肌梗死的死亡率仍呈上升趋势,约为55-68/10。机械并发症如心脏破裂(cardiac rupture, CR)等仍是影响预后的主要原因之一,AMI并发CR的发病率小于2%,但病死率可高达50%以上,室间隔穿孔(ventricular septal ruptureVSR)是CR的一种类型,发病率约为0.2%-0.6%。一旦发生室间隔穿孔,由于突发左向右分流,右心室的容量负荷急剧增加、肺淤血加重,短期内可快速发展为心源性休克,预后极差。

病例1,孙某,女性,69岁,突发胸痛5小时入院,急诊心电图示V1-V5 ST段弓背样抬高,诊断急性前壁心肌梗死、2型糖尿病。急诊冠脉造影提示前降支中段闭塞,行急诊PCI术治疗。术后当天发作急性心衰,超声心动提示室间隔心尖段变薄,向右室侧膨出,可探及收缩期红蓝花彩高速过隔血流,诊断室间隔心尖部穿孔。当天立即行主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)改善心输出量,辅以利尿、改善心脏负荷等治疗,住院第10天病情稳定,撤出IABP12小时后再次发作急性左心衰,再次置入IABP,左心衰缓解,一直持续IABP治疗,于心梗后第50天行室间隔穿孔封堵术,术后心功能稳定出院。随访3年期间无急性心衰、心肌梗死等不良事件发生。

病例2,刘某,女,72岁,突发胸痛3小时入院。急诊心电图:V1-V5 ST段弓背抬高,诊断急性前壁心肌梗死、高血压。急诊给予阿替普酶溶栓治疗,约2小时后行冠脉造影,提示前降支99%狭窄病变,于病变处行PCI术。术后当天发作喘憋、低血压,超声心动提示:室间隔穿孔,心尖部室壁瘤。立即给予植入IABP、利尿、改善心脏负荷等治疗。患者心衰症状难以控制,住院期间并发血小板减少、肺部感染,于心梗第31天因心跳呼吸停止死亡。

分析:由于VSR发病率较低,临床难以开展大样本的调查研究,相关的流行病学资料主要来源于病例报道以及回顾性病例对照研究。陈韵岱等对40例心梗并发VSR的患者资料分析,推断女性、高龄、较高的CRPD-二聚体、SCrTnT水平及贫血是VSR的高危临床特征;方臻飞等的研究指出,高龄、高血压病、初次心肌梗死、前壁心肌梗死等是高危因素,与国外文献基本符合。冠脉病变特点方面,郭远林等发现VSR患者病变血管多为前降支单支病变或三支病变,侧支循环少见,其中又以前降支中段居多,与临床上前壁心肌梗死更容易并发VSR一致。在发病时间方面,VSR多发生于心肌梗死后1周左右,早期则以24小时内发病多见。本两例患者均为65岁以上老年女性,为初次发作急性前壁心肌梗死,冠脉造影提示前降支单支病变,TnI水平升高明显,均在发病24小时内通过查体及超声心动检查诊断VSR,符合上述一般临床特征。提示高龄、女性、初发心肌梗死、前壁心肌梗死合并显著升高的TnI水平为VSR高危患者。

对于VSR的预防,强调早期溶栓、PCICABG这些早期再灌注治疗。早期再灌注策略对于改善心梗患者的预后有决定性的作用,也可显著降低VSR的发病达4--10倍。值得注意的是,有研究发现进行溶栓治疗的患者,尽管VSR的发病率较保守治疗明显下降,但发病时间可前移至心肌梗死后24小时内,推测与早期心肌血肿、纤溶酶原激活过度等机制有关。本两例患者均于心肌梗死24小时内确诊VSR,其中一例曾进行溶栓治疗,但由于样本量较少,并不具备统计学意义,上述现象也需要更大样本量数据或前瞻性研究进一步证实。

VSR一旦发生,由于突发急剧血流动力学异常,患者可迅速出现严重心衰、心源性休克症状,治疗难度极大。早期植入IABP,应用硝普钠、多巴胺等血管活性药物联合应用及严密的容量监测是保守治疗的基础。但上述措施并不能根本改善预后,保守治疗的患者1病死率可达46%2月的病死率更高达67%-82%因此仅可为外科室间隔穿孔修补手术或经导管室间隔穿孔封堵术的过渡方案。

关于治疗方案方面,2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南指出,合并VSD患者建议早期植入IABP同时早期行外科手术治疗;在有经验的心脏中心,某些适合的病例也可选择经导管介入封堵治疗。2012ESC STEMI指南也建议,早期植入IABP有助于稳定患者的血流动力学,在此基础上尽快行外科手术治疗。至于何时为最佳手术时机,各指南均没有明确指出。

心肌梗死早期组织坏死、炎症水肿明显,外科缝合困难,容易出现残余漏或继发穿孔破裂,围手术期死亡率较高;相对而言,心梗后期由于纤维增生、瘢痕形成,破口周围组织相对坚固,延迟手术的效果更佳。但延迟手术的患者同样面临梗死范围扩大、穿孔扩大、心功能恶化,以及长时间留置IABP所导致的出血、感染、栓塞、血小板减少、贫血等并发症,同样有极高死亡率,临床上不少患者就是在等待手术的过程失去了手术的机会。为解决这种两难的局面,充分的个体化评估非常重要,一个由心内科、心外科、内科以及麻醉科等专科医师组成的心脏团队更有利于制定科学的治疗计划。邹以席等曾对外科手术时机及评价进行综述,指出对于VSR合并严重心源性休克,循环功能不能维持的患者,不具备手术的机会,不宜施行手术治疗;对少数穿孔较小、在内科保治疗下血流动力学相对平稳的患者可在治疗 14周后再行手术治疗,但一旦无法确保病情稳定时,应及时改为急诊手术治疗,充分强调了个体化评估的重要性。

经导管行室间隔穿孔封堵术是VSR的另一治疗方案。与外科手术相似,手术时间的选择是影响手术效果的关键问题之一,过早手术可能由于局部心肌坏死、炎症水肿导致尺寸不匹配、封堵器脱落,封堵器的机械张力还可导致穿孔扩大甚至心脏破裂等并发症。而延迟手术的患者同样会面临较高的死亡风险。目前普遍认为心肌梗死后 46周进行封堵,手术成功率可显著增加。近年来国内外已有较多成功手术的病例报道:张端珍等人对35VSR患者在心梗3周之后实施封堵,最终28例成功,成功率达80%,术后平均随访3.5年,存活率达88%,效果确切。唐亮等为11VSR患者于心梗3周后行封堵,术后30天死亡率约为37%,随访827天期间死亡率并未进一步升高。提示延迟封堵治疗(心梗3周后)可显著提高手术成功率,降低围手术期死亡率,与外科修补术效果类似,且封堵手术创伤较小,手术难度相对较低,患者承受的二次打击更少,似乎更符合我国国情。可以预期,随着介入技术的提高,封堵器型号及制作工艺的改进,室间隔穿孔封堵术的成功率及普及率必将继续提高。

如前所述,延迟手术的患者在围手术期面临着穿孔梗死范围扩大、心功能恶化,长时间使用IABP相关的并发症等风险,围手术期的病死率高达50%以上。本两例患者,一例由于血流动力学相对稳定,先后2IABP持续治疗,于心梗后50天接受封堵治疗成功,生命延长。另一例则于心梗后30天心跳呼吸停止死亡,丧失手术机会。提高围手术期治疗技术也是影响预后的重要因素。长时间IABP治疗、左室辅助装置均是合理的选择,使用时间也因患者具体情况而定。目前已有研究表明,体外膜肺氧合(ECMO)用于围手术期的过渡效果良好,有望使更多VSR患者渡过心梗急性期,顺利接受后续手术治疗

总体而言,急性心梗并发VSR会导致致命后果,常规内科保守治疗的院内死亡率可高达90%以上,早期开通血管,早期手术或介入封堵是治疗成功的关键,但围手术其死亡率也高达50%以上。早期识别高危人群、早期再灌注治疗、更规范的围手术期管理是改善患者预后,增加生存率的重要措施。


    2016/9/5 14:05:05     访问数:1816
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