急性心肌梗死溶栓后介入治疗的时机选择

作者:孟繁波[1] 杨玉双[1] 
单位:吉林大学中日联谊医院[1]

  急性心肌梗死是以冠脉血管狭窄、闭塞造成心肌坏死、心脏收缩及舒张功能损害、心律失常甚至猝死的一种疾病。治疗以早期冠脉再灌注治疗、保护心肌、防治并发症及药物干预抗栓、改善预后为主要治疗措施。急性心肌梗死目前主要指急性ST段抬高型心梗(STEMI)。非ST段抬高型心肌梗死属于急性冠脉综合征范畴,其发病机制与STEMI类似,但治疗措施以稳定斑块、抗血小板、抗凝为主,必要时冠脉造影检查后明确是否PCI治疗,不需要溶栓治疗。
  急性ST段抬高型心梗(STEMI)冠脉再灌注治疗的主要手段包括药物溶栓和直接PCI术及冠脉搭桥术(CABG)。急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者早期施行再溶栓治疗可降低病死率和改善预后,研究[1-2]表明急诊经皮冠状动脉的直接介入治疗(PCI)在持续地较好地开通梗死相关动脉(IRA)、挽救濒死心肌、降低病死率方面优于药物溶栓治疗。相比溶栓治疗,直接PCI术如能在指南推荐的时间窗内由有经验的术者及更完善的导管室内迅速完成,则具有更高的血管开通率和较少的冠脉再闭塞率,同时避免了溶栓带来的出血风险。但即便在直接PCI已被普遍接受和开展的今天,溶栓治疗在部分急性心梗患者中仍然具有应用价值。由于我国幅员辽阔,很多医疗机构不具备施行直接PCI的条件,另有诸多条件限制患者向PCI中心及时转运,大部分患者难以接受直接PCI。另一方面溶栓治疗相对简便,容易迅速实施可开通相当部分患者闭塞血管,挽救心肌。故在很长一段时间内溶栓治疗仍将是许多急性心梗患者首选的再灌注方式。第一项经静脉溶栓治疗的随机临床研究发表于30余年前,安慰剂对照研究发现,每1000例STEMI患者在发病6小时内接受溶栓治疗可以预防30例的早期死亡,证实溶栓治疗本身具有较高的血管再通率。目前国内溶栓治疗主要使用的药物是尿激酶和t-PA。然而,与PCI相比,溶栓治疗血管开通率较低、再次心肌梗死发生率较高、出血并发症较多、禁忌证较广;而且溶栓治疗效果的时间依赖性更强,即使在12h时间窗内,中后期(3-12h)溶栓已显著劣于PCI。当代指南推荐首选直接PCI为再灌注治疗手段,溶栓治疗为2h内不能实现PCI、无禁忌证患者的替代选择。因此STEMI患者接受直接PCI者越来越多,接受溶栓者逐渐减少。但是当预计的door-to-balloon和door-to-needle时间差,即“PCI相关的延误”(PCI-related delay)超过一定限度,直接PCI相对溶栓治疗的获益将完全消失。同时,GRACE注册研究显示另外有部分患者未接受任何再灌注治疗,其构成比约达1/3,国内这一数字可能更高。即使医疗水平较高的国家,也有相当部分急性心肌梗死患者不在推荐时间窗内接受直接PCI。故溶栓治疗仍有存在和发展的必要性。

   因此,对于再灌注方式的选择,2012年欧洲心脏病学会(ESC)急性心梗指南明确建议:对于发病在12小时内患者,如果首次医疗接触(first medical contact,FMC)后120分钟内无法进行直接PCI的可以进行溶栓治疗(I类推荐,A级证据)。对于起病后早期(<2小时)、梗死面积较大而出血风险较小的患者,如果预计FMC至球囊扩张时间>90分钟可以进行溶栓治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。如有可能应该进行院前的溶栓治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

   溶栓后进行冠脉造影并酌情进行血运重建治疗十分必要。溶栓后如不进行冠脉造影则无法直接判定梗死相关动脉的开通与否,无法了解整个冠状动脉的病变情况。溶栓治疗本身也并不能解除梗死相关动脉的残余狭窄和血管再闭塞的风险。但多年来对于溶栓后的冠脉介入的时机把握一直存在争议。探讨如何更优化地结合溶栓和PCI这两种治疗手段,把握好溶栓后冠脉造影和介入治疗的时机有着重要意义。

   急性心梗溶栓后进行PCI的方式至少有:易化PCI( facilitated  PCI)、补救性PCI(rescue PCI)和溶栓治疗再通者的PCI。易化PCI的治疗思维以PCI为中心,程序上不放弃最快实现PCI的努力,在为PCI转送患者和术前准备的阶段(这一阶段经常超过指南推荐的120min),给予药物期望尽早开通血管,降低PCI必需的时间延迟所加重的心肌损伤。所用药物为纤溶药物、血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗药或两者(纤溶药物减半)的联合。如果使用了纤溶药物,则易化PCI可归入溶栓后PCI范畴。补救PCI治疗思维以溶栓为中心,溶栓后观察一定时间,如果血管没有开通或开通后再闭塞,则认为溶栓失败,行PCI。溶栓治疗再通者的PCI则是溶栓成功后有指证实施急诊冠脉造影检查。

   易化PCI指的是术前给予包括大剂量肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(GPI)、全量或减量溶栓药物(通常半量)治疗以期改善术前冠脉通畅率随后有计划施行的即刻PCI (planned immediate PCI)。易化PCI与急性心梗时的下列PCI模式不同:未接受溶栓治疗的直接PCI、术中给予GPⅡb/IIIa受体抑制剂的PCI、成功溶栓后的早期或延迟的PCI以及溶栓失败后的补救性PCI。最初人们推测易化PCI可能具有下列优点:能够早期实现再灌注、稳定患者病情、缩小梗死面积、减少梗死相关动脉的血栓负荷、提高手术的成功率、使更多患者获得高的TIMI血流分级并提高患者的生存率。但相关临床研究并未显示这些优势。相关最大临床试验是ASSENT-4PCI (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention)研究。研究入组了1667例患者,随机分全量溶栓( tenecteplase)后易化PCI和直接PCI组。易化PCI组90天死亡、休克、心衰的复合终点明显高于直接PCI组(18.6% vs 13.4%;P=0.0045),并且具有增加90天死亡率的趋势(6.7% vs 4.9%;P=0.14)而提前终止。与直接PCI相比,易化PCI策略明显增加了死亡、心梗、紧急血运重建、卒中和大出血的发生率,尤其对于老年患者。因此,目前研究证据并不支持易化PCI这一策略。有急诊PCI经验的医疗团队,如下急性心肌梗死首选直接PCI:①首次医疗接触时间120分钟以内患者;②所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者;③即使症状发作时间在12小时以上,但仍然有进行性缺血证据,或仍然有胸痛和ECG变化患者;④合并严重心力衰竭或心源性休克的患者。

   关于溶栓失败后的补救性PCI首先要讨论溶栓后疗效判定的问题。传统预测溶栓后再通与否的间接指标包括: ①心电图抬高的ST段2小时内回落50%;②胸痛2小时内消失;③2小时内出现再灌注心律失常(例如加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失,或下后壁心肌梗死患者出现一过性心动过缓、窦房传导阻滞等);④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)等,但其准确度并不高。相对突然的胸痛完全缓解并伴有ST段回落>70%高度提示正常冠脉血流的恢复。溶栓后60-90分钟ST段完全或近乎完全回落是梗死相关动脉开通的重要标志。缺乏ST段回落提示预后不佳,联合使用溶栓后2小时ST段回落<50%和缺乏再灌注心律失常,对于预测TIMI血流<3级的敏感度为81%,特异度88%,阳性预测值87%,阴性预测值83%。溶栓后60-90分钟在ST段抬高最为显著的导联如果ST段回落没有超过50%,强烈提示必须进行即刻的冠脉造影和补救性PCI。当然对溶栓后发生心源性休克或严重急性心衰患者毫无疑问应进行紧急冠脉造影。溶栓治疗后的TIMI 3级血流预示着患者的近期和远期生存率较高。冠脉造影提示TIMI 0-II级血流,说明相关动脉未开通,宜立即施行补救性PCI。

   在REACT(Rapid Early Action for Coronary Treatment)研究中,427例溶栓后90分钟根据心电图判定未成功再灌注的患者随机分为3组:补救性PCI、保守治疗和再次溶栓组。与其他两组相比,补救性PCI组中6个月死亡、再梗、卒中、严重心衰的复合终点事件发生更少(无事件生存率分别为84.6%、70.1%、68.7%,P=0.004)。补救性PCI组的小出血发生率高,但3组间大出血发生率并没有差别。其他研究报道提示存在心源性休克、严重低血压、心衰或心电图提示心梗范围广泛(包括前壁心梗和累及右室或伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗)时,溶栓失败后越早启动PCI治疗获益越大。另一方面,当患者症状已有改善,或对于局限的下壁心梗即便仍有持续ST段抬高,采用保守治疗的方法可能是合理的。

   溶栓治疗再通者的PCI治疗模式的优点在于能够在无PCI能力的中心启动急性心梗的救治,尽量多保留濒死心肌,减少并发症出现,使得整个医疗系统有充裕的时间能安排“非紧急”的转送以便实施冠脉造影和PCI。常规转运实施冠脉造影并酌情进行PCI的治疗策略首先得到了溶栓研究回顾性分析的支持。研究提示,溶栓后在住院期间进行PCI治疗能减少心梗复发和死亡率。评价溶栓后常规冠脉造影检查的随机临床研究由于规模较小或仅采用替代终点而具有一定局限性,并且报告的结果并不完全一致。然而,大部分相关研究显示早期转运后行PCI的患者临床转归较好,特别是高危患者。

   GRACIA( Grup de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda)研究中,对于362例成功溶栓后6-24小时的稳定患者进行早期介入诊疗和缺血指导策略的比较。结果显示早期介入治疗可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血,降低再梗死的发生、缺血驱动的血运重建,明显降低随访1年的死亡率。

   TRANSFER-AMI (Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction)研究是评价转运冠脉造影和对高危患者进行血运重建的最大规模研究(n=1059)。研究显示,即刻转运行冠脉造影的患者其30天复合终点(包括死亡、再次心梗、缺血复发、心衰或休克)的发生率明显降低。包括该研究在内的一些发现提示,和缺血指导的策略或/和延迟到24小时~2周的常规心导管术相比,高危的STEMI患者似乎能从转运后早期介入治疗中获益。这一策略的获益主要在于降低了再次心梗和缺血的发生率。因此,建议3-24小时内完成转运和施行PCI。

   关于溶栓后常规进行PCI的另一个关键的问题在于溶栓和后续PCI之间的合理时间延迟。相关临床研究一般使用0-24小时作为早期介入治疗的时间窗。设定这一时间窗的主要目的在于试图能够使研究组和对照组产生最大的结局差别,但并不能经验地认为只有在溶栓后24小时内进行PCI才产生获益。在不同临床研究中溶栓至后续PCI的时间延迟上有一定区别。如CAPITAL-AMI(Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolytics ALone in Acute Myocardial Infarction)研究为1.3小时。GRACIA-1研究为16.7小时。在CARESS-in-AMI(combined Abciximab REteplase stent study in Acute Myocardial Infarction)等数项研究中,溶栓和PCI的时间差为2-3小时。由于出血风险可能增加,不建议溶栓后立即(2-3小时内)施行旨在准备进行血运重建的心导管术。只有溶栓失败及存在大量濒危心肌考虑在这个时间段内施行补救性PCI术。这也就是为什么目前指南建议对于成功溶栓的患者在3-24内常规进行冠脉造影。同时也可以推测,即便在溶栓24小时以后对于通畅但存在狭窄的梗死相关动脉行介入治疗仍然有益。

   深入分析,溶栓后PCI的时机把握事实上包括对手术对象和时间的选择。我们不难看出易化PCI、救性PCI以及溶栓后常规造影并酌情实施PCI的差异。易化PCI,强调对于全部溶栓患者应在溶栓后即进行PCI。实际谈不上时机的把握。补救性PCI强调溶栓后是否进行早期PCI视溶栓效果而定,只溶栓失败的患者立即进行早期PCI。因此它更强调对患者的选择。从时间上看,理论上补救性PCI可在溶栓结束后即刻至溶栓后60-90分钟开始。当然溶栓最初成功后出现缺血复发,血流动力学不稳定、致命性心律失常或血管再闭塞迹象时也需要进行紧急PCI。而溶栓后常规冠脉造影备PCI强调了所有患者均应在溶栓后接受冠脉造影,但时间应该不早于溶栓后2-3小时。

   综上所述,经过最近10余年的研究和争论,目前对于溶栓后PCI的时机把握逐步形成了一定的共识以2014年欧洲Esc/EAcTS心肌血运重建指南为例:①所有溶栓后患者应该在24小时内转运至有PCI能力的中心(I类推荐,A级证据);②溶栓成功后24小时内进行冠脉造影,并酌情进行梗死相关动脉的血运重建(I类推荐,A级证据);③对溶栓后发生心源性休克或严重急性心衰患者应进行紧急冠脉造影(I类推荐,B级证据);④对于溶栓失败(溶栓后ST段回落<50%或胸痛持续)的患者进行紧急的补救性PCI(I类推荐,A级证据);⑤溶栓成功后出现缺血复发,血流动力学不稳定、致命性心律失常或血管再闭塞迹象时进行紧急PCI(I类推荐,A级证据);⑥成功溶栓后冠脉造影的合理时机为3-24小时。(Ⅱa类推荐,A级证据)。美国ACCF/AHA 2013年版急性心梗指南的相关推荐与欧洲指南基本相似,仅在推荐级别和表述上略有不同。值得注意的是美国指南将成功溶栓24小时后进行冠脉造影作为Ⅱb类推荐。

参考文献:

Silber S,Albertsson P,Aviliés F F,et al.Guidelines for development of the no-reflow phenomenon in patients percutaneous coronary interventions.The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2005,26(8):804.

Antman E M,Anbe D T,Armstrong P W,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J ].Circulation,2004,110:e82.

(孟繁波 杨玉双)


    2016/9/3 14:48:31     访问数:1587
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