加强多学科协作,提高糖尿病缺血性足溃疡的治愈率

  糖尿病足具有较高的致残率和致死率,是糖尿病患者住院的主要原因。在我国,糖尿病足溃疡已成为慢性创面的主要原因[1],其年发病率为8.1%,年截肢(趾)率5.1%,年死亡率为14.4%[2]。在三甲医院中,27.3%的截肢患者是糖尿病足所致,占非创伤性截肢的56.5%。此外,糖尿病足花费巨大,约为非足病患者的2倍[1]。因此,糖尿病足给患者、家庭以及社会造成极大的负担。
  我国糖尿病足溃疡主要系神经缺血性溃疡[1]。近年来,随着足病相关临床新技术如负压创面治疗、超声清创水刀、新型敷料以及自体血小板凝胶等的广泛应用,在中华医学会糖尿病学分会糖尿病周围血管病变与足病学组和中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会的合作推动下,规范化培训了一批糖尿病足病的慢性创面处治和修复专业人员,其溃疡的治愈率有了较大的提高,大截肢率较前有了明显的降低[1,3]。但是,在截肢患者中,糖尿病下肢血管病变是非常重要的危险因素[4,5],因此,为了进一步减少足病的截肢率,降低死亡率,加强多学科协作,积极开展糖尿病下肢动脉病变的临床研究,探讨行之有效的诊治方案势在必行。

一、糖尿病下肢动脉病变的患病率及其危害
  目前我国尚未有全国性的糖尿病下肢动脉病变的患病率报告,只有局部区域或住院糖尿病患者的患病率,依据诊断标准的不一,50岁以上的糖尿病患者中外周动脉疾病的患病率达19.47%~ 23.80%[6]。在糖尿病足病患者,下肢动脉病变是导致其截肢的重要危险因素[4,5,7];更为重要的是,下肢动脉病变增加患者的全因死亡率(RR=1.82, 95%CI1.45~2.34)与心血管死亡率(RR=1.88,95% CI1.51~2.90,P<0.01)[8]。此外,截肢后的预后极差,在中小截肢患者,其5年死亡率高达53%~100%;而大截肢患者,高达52%~80%,其中膝下截肢的死亡率为40%~82%,膝上截肢的死亡率40%~90%[9]。
  在糖尿病下肢动脉病变与缺血性足溃疡患者中,还有一种被忽视的原因,即动脉钙化与钙化防御。随着糖尿病患者生存率的提高及老龄化,终末期肾病的发病增加,在我国糖尿病肾病已经上升到终末期肾病的第二位[10]。在这部分患者,可发生钙化防御。来自于以人群为基础的研究发现,在校正年龄与性别后,其年总发病率每百万人中有4.5人(95 %CI 0.1~9.0),当校正年龄后,男性年总发病率每百万人中有4.1人(95%CI 0~9.9),女性年总发病率为每百万人中有5.0人(95%CI 0~12.1),男女发病率相似[11];但在进行血液透析的患者中,其发病率上升为4.1%~5.0%[12]。既往认为钙化防御为少见病,可能与临床医师对该病的认识和知晓率低有关[13]。其发病年龄介于6个月至83岁之间,平均48岁,女性和白种人发病率较高[14],根据累及部位不同,临床上又分为近端钙化防御(肘或膝关节以上)与远端钙化防御(肘或膝关节以远)[15],当病变部位位于肢体或足部时,易于诊断为普通的糖尿病足病。但实质上,该病的治疗具有其独特的方案。钙化防御患者预后差,截肢率和死亡率极高,一年死亡率为45%~80%,五年生存率约35%[16]。因此,为了降低糖尿病下肢动脉病变与缺血性足溃疡的截肢率,提高生存率,加强对糖尿病下肢动脉病变与缺血性足溃疡的研究刻不容缓。

二、提高临床医师对糖尿病下肢动脉病变的认识,加强其规范化管理
  虽然糖尿病下肢动脉病变的发病率高,危害极大,但是临床医师对其认识不够,当然对其处理也不规范,因此,从某种意义上来讲,糖尿病下肢动脉病变仍然处于一个灰区的危险状态[17]。因此,加强对糖尿病下肢血管病变和足病的规范化诊治至关重要,即临床医师对于糖尿病患者进行良好代谢控制的同时还要早期发现糖尿病下肢血管病变与足病的危险因素[6];对于足部皮肤完整的患者,建议进行监督下的运动,可以提高患者的下肢运动功能[18];同时联合应用抗血小板、扩血管以及抗凝药物[6],避免病情进一步加重。为此,中华医学会糖尿病学分会足病与周围血管病变学组在2010年起草了"2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范"以及在2015年出版了《糖尿病足病规范化诊疗手册》,并在全国大力推广,其目的是培训国内足病工作者在临床上如何规范化诊治糖尿病下肢血管病变与足病。
  对于糖尿病伴终末期肾病,尤其是进行透析的患者,应该警惕下肢血管钙化以及不典型钙化防御的发生。对于钙化防御的高危患者,预防措施主要包括血磷水平控制在35~55 mg/L,血钙水平在84~ 95 mg/L,甲状旁腺素水平在150~300 ng/L,钙磷乘积<50,避免使用钙含量高的透析液或使用低钙透析液,补充维生素D、钙剂和使用华法林时要提高警惕,避免皮下注射的相关损伤,关注营养状态,预防低蛋白血症,控制心血管危险因素[15]。

三、加强多学科协作,聚焦严重肢体缺血与钙化防御的研究
  由于在严重肢体缺血患者,截肢率和死亡率均高[8],而钙化防御患者预后极差[16]。因此,为了提高糖尿病缺血性足溃疡的治愈率,降低截肢率和死亡率,加强多学科协作,聚焦严重肢体缺血与钙化防御的研究显得尤为迫切。
  首先,对于严重肢体缺血的患者,目前高截肢率与死亡率和临床医师对指南的依从性低有关[19]。因此,今后中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组应该联合中华医学会外科分会血管外科学组,加强对相关医务人员的培训,做到对于严重肢体缺血的患者,进行规范化的诊治。
  其次,对于需要行经皮血管腔内介入治疗或血管旁路手术者,血管外科医师应该加强术式及技术的探讨,力争最大限度地开通闭塞血管,改善血供;同时足病相关的医师,应做好术前评估,保障手术的成功;术后应该制定系列的代谢控制、抗血小板及扩血管等治疗方案,以保障血管通畅,避免再闭塞[20]。对于"无治疗选择"的患者,应加强基因治疗或干细胞治疗的相关研究[21]。
  第三,对于钙化防御所致的肢体溃疡,由于现今报道病例较少,临床医师对其认识不足,且目前没有相应的治疗建议或诊治指南,因此,学组应该联合中华医学会肾脏病学分会,开展其发病机制、诊断标准以及治疗方案等的相关研究,从而降低其死亡率。
  总之,临床上要达到降低缺血性足溃疡的截肢率和死亡率,均需要建立多学科协作的模式[22,23]。对于糖尿病性严重肢体缺血,先由糖尿病专科医师评估患者全身情况,尽可能减少心血管事件的发生;同时评估其血管条件,为经皮血管腔内介入治疗或血管旁路手术治疗创造条件,与放射介入治疗医师和血管外科医师一起,讨论手术方式,制定术中、术后心血管事件发生的抢救预案,并在术后给予随访及药物调整[6];对血管钙化与钙化防御患者,还应该包括肾脏内科学、皮肤病学、病理学、烧伤中心、营养及疼痛管理中心等多学科进行协作,探索出理想的诊治方案,改善患者的预后。
    2016/9/3 11:34:55     访问数:845
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