基于七大处方:探索有中国特色的中西医结合心脏康复之道

  心血管病已成为我国城乡居民首要死亡原因。最新统计显示,心血管病占居民疾病死因构成在农村为44.8%,在城市为41.9%,每5例死亡中就有2例死于心血管病,心血管病死亡率居各种疾病之首。20158月发布的 《中国心血管病报告2014年》 显示,我国心血管病患病率处于持续上升阶段:目前估计全国有2.9亿,其中高血压2.7亿,心肌梗死250万,心力衰竭450万。每5个成人中就有1人患心血管病。我国心血管疾病的负担日益加重,已成为重大的公共卫生问题。

研究显示,心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率,接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险可降低45%。循证医学与临床研究表明,心脏康复可将心血管死亡率降低25%左右,同时可降低全因死亡率、心衰住院率。建立心脏康复体系是有效管理心血管病患者、提高医疗质量和社会满意度、节约社会资源的关键策略之一。

1.心脏康复的概念

心脏康复的概念最早于1964年由世界卫生组织(WHO)心血管康复委员会提出,之后得到不断发展。其内容包括医疗评估、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等,最终目的在于限制心血管疾病对患者的心理生理影响,减少猝死及再发急性心血管事件的风险,控制心血管疾病的症状,稳定并逆转疾病的进程,提高患者的生活质量,促使其重返社会。

世界卫生组织(WHO)将心脏康复定义为:尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神、社会生活状况所必须的行动总和。心脏康复的目的:(1)调整身体和精神的不适应,使之早日康复出院。(2)预防疾病再复发。(3)提高生活质量。心脏康复是心脏病一级预防、二级预防和三级预防重要组成部分。心脏康复是对有问题的心脏进行保养。这个概念不仅仅是运动,还包括4个方面内容:生活方式改变(包括戒烟限酒,饮食营养,体重管理,睡眠管理和运动指导);双心服务;循征药物的使用和个体化药物剂量调整;生活质量评估和职业康复。

2.心脏康复的历史

国际心脏康复体系发展已有50年历史,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科,发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防,康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。

20世纪80年代初期,国内相继开展了心脏康复的研究,20世纪80年代中期和90年代初期从事这一方面工作的人员不断增加。国内心脏康复的研究发展速度较慢,大体上仍处于初级发展阶段,更多的新理论和新方法研究报道仍不多见。目前大部分医院都没有专业的心脏康复小组,医生对于康复处方的临床应用不够规范和统一,导致普遍患者不能接受较为科学的心脏康复治疗。已开展心脏康复工作的单位中,康复设备、方法均借鉴国外先进经验。

1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立,在成立后的十余年中,该学会与时俱进,不断地更新了心脏康复和二级预防指南,先后制定和修订了中国心肌梗死康复程序参考方案、心脏分级运动试验结果判定标准、冠心病心脏康复危险分层法、中国经皮冠状动脉介入治疗后康复程序等,为我国心脏康复在临床医疗中的实践提供了良好的参考,并起到了重要的推动作用。

中医康复学是中国医药学的一个重要组成部分,既有统计学理论,也有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验,几千年来逐渐形成发展的中医康复学思想理念和实施方法具有显著区别于西方医学的中华民族特色。中医康复学的具体方法丰富多彩,概括起来可分为运动、药物、饮食、精神、音乐、物理和环境等7大类康复措施。    

3.中国心脏康复的现状

我国的医疗卫生体制,只有针对疾病的治疗,没有康复和二级预防的完整体系,国内心脏康复医学的发展处于起步状态,非专业的医生和医院管理者都对心脏康复技术认识不足,由于开展范围有限,患者对这一技术也知之甚少。此外,目前的医疗模式重点关注发病急性期的抢救与治疗,对于发病前预防以及发病后管理、康复、保养不够重视,没有做到全程关爱,导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导,反复发病、反复住院,重复心脏检查和治疗,医疗开支不堪重负。因此,心脏康复在中国的大力推广和普遍应用,意义深远。  

国际心脏康复经过最近50余年的发展,益处已获得大量循证医学证据支持,欧、美、日等国家在上世纪末就已出版相关指南,近10余年经过不断完善,理论和实践均较为成熟。国内心脏康复起步较早但发展缓慢,近几年在胡大一教授的倡导和推动下取得长足进步。中医康复学历史悠久,康复手段多样,优势和特色鲜明,符合现代医学模式的发展要求,但在心脏康复方面尚无系统方法和理论。

康复基础研究表明,内皮介导的一氧化氮(NO)生成障碍可导致血管收缩和运动诱发的缺血。运动训练可减弱冠状动脉缩窄,增加冠状动脉血流,与NO及其合成酶活性和表达增加有关。也与细胞外超氧化物歧化酶增加有关,以减少NO过早分解。运动作用于微循环,而微循环对腺苷的扩血管作用十分敏感。这些是运动促进心肌血液灌流的生理基础。运动训练有利于降低心血管的病态率和死亡率,与降低氧化应激有关,而与NO介导的血管扩张无关。运动训练还可以相对提高缓激肽介导的侧枝循环依赖区域的微动脉扩张,可能与ecNOS mRNA表达及NO产物增加有关。缺血和运动刺激对侧支循环影响的研究,以及基因组学的研究也正在发展中。   

然而与欧美发达国家相比,我国医学界对心脏康复的关注和实践仍远远不够。其原因可能在于:(1)我国的医疗模式仍处在由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的过程中,医生在临床实践中对于心脏康复的认识尚不足;(2)患者对心脏康复的重要性缺乏认识,宁愿“花大钱治病”、不愿“花小钱防病”;(3)心脏康复不在医保覆盖范围之内,患者对心脏康复的相关医疗费用的承担能力不足;(4)未建立系统的心脏康复理论体系和培训机制,缺乏相应的专业人才;(5)在现有的医疗体制下,心脏康复工作经济回报较低,从业人员的积极性不足。   

4. 心脏康复治疗的适应症和内容 

临床研究表明,心脏康复广泛适用于稳定的心血管疾病患者,包括急性冠脉综合征、慢性心衰、冠心病PCI(经皮冠状动脉腔内血管成形)术后、冠状动脉搭桥术后、心脏移植和心室辅助装置植入术后、埋藏式心脏除颤仪植入术后、心脏再同步化装置植入术后、心脏瓣膜置换术后、稳定型心绞痛、原发性高血压、高脂血症、植物神经功能紊乱、其他动脉粥样硬化性心血管疾病(如外周动脉硬化)。

心脏康复的内容:

患者病情综合评估,健康教育,疾病自我管理能力培训,生活方式改变指导(戒烟、饮食、运动、睡眠管理),心理健康,医疗危险因素控制,心脏循证保护性治疗,长期随访管理,生活质量评估与改善,恢复力所能及工作。  

心脏康复的分期:  

将心脏病康复过程的不同阶段分为四期。一期:心肌梗死、急性冠脉综合征和心力衰竭等患者住院期间的康复;二期:出院后早期门诊的康复,疗程一般为3-6个月;三期:远期门诊/社区康复;四期:家庭自助康复。  

心脏康复治疗团队:

需要综合的团队提供全面的医疗保健服务和团队的整体配合。 团队成员包括心血管医师、护士、运动康复师、物理治疗师、心理治疗师、药剂师、营养师、社会工作者和患者家庭成员。 

5.引入中医元素,确立第七大处方,建立中西医结合心脏康复新模式

我国当前的医疗体系,注重发展西医技术,忽视了中医整体观念、天人合一和辨证施治的优势,中西医结合才是适合中国的医疗卫生体制发展道路。充分融合中医、西医的医学优势,整合临床、康复、护理、营养、药剂、精神心理咨等专门人才,形成跨专业的一体化心脏康复服务团队,为患者提供专业的心脏康复诊疗服务。

与西方国家相比,我国在医疗领域最有优势的方面是中国医学。中医在康复理论和康复方法已有阐述,只是我们没有充分地挖掘和充分的利用。如果我们能将西医的心脏康复理论与中医的康复理念、手段等元素有机的结合起来,对我国乃至于世界心脏康复领域都将起到崭新的开拓性的贡献。中医治疗的模式强调“整体观与天人相应”即“自然-心理-生理-社会”关系的和谐,这恰恰是心脏康复患者最迫切的需求。

5.1基于“七大处方八大法”:探索中西医结合心脏康复模式。

发挥中医传统康复疗法优势,同时吸收借鉴国外现代科学技术和先进文明成果,形成具有中国特色的中西医结合心脏康复新模式。在目前西医心脏康复药物、运动、营养、心理、戒烟等五大处方基础上,我们将“手术处方”纳入广义的心脏康复范畴,称之为第六大处方,因为在心脏的不同康复时期,患者有时可能仍然需要手术治疗才能更好地进行康复,实际上心脏康复并不排斥手术处方,只是手术处方不常用而往往作为康复的备用或备选处方;此外,我们引入中医元素,形成第七大处方-中医处方,共同构建为中西医结合心脏康复的七大处方,中医处方衍生出八大康复法:六字诀调息法;形体导引法;辨证调治法;药膳调养法;精神调摄法;物理外治法;五音疗疾法;自然环境疗法。

(1)六字诀调息法:是以呼吸吐纳为主(伴或不伴)肢体动作的一种养生方法。最早记载见于南北朝时陶弘景所著《养性延命录》中,该方法注重呼吸吐纳调摄五脏,独具特色。六字诀共分六段:即吹、呼、嘻、呵、嘘、呬。嘻(xī)字术数理三焦;呵(hē)字术数补心气;嘘(xū)字术数平肝气;呬(sī)字术数调肺气;呼(hū)字术数培脾气;吹(chuī)字术数益肾气。现代通过人体物理学研究方法,证实在发不同字诀时可引起人体上中下三焦不同位的共振,这为六字诀能治疗不同脏腑疾病提供了一定的的生物物理学基础。

2)肢体导引法:导引是中国古人在数千年的养生保健实践中总结出来的一种防病治病的方法。目前,八段锦、太极拳、五禽戏、易筋经等中医传统运动项目深受推崇。“外练筋骨皮,内练精气神”,中医运动康复提倡精神意识形体运动,内外兼修、身心交融,且运动的动作和缓、形神和谐,将“调身、调心、调息”三者融为一体。如把中西医运动康复理念结合在一起会增强人体的潜在机能,可达到一个高水平的康复水准。

(3)辨证调治法:既辨病又辨证,病证结合,辨证论治,是中医学的特色与精华,是中医理、法、方、药在临床上的具体应用。辨病辨证是中医康复的前提和条件。在中医康复的临床过程中,通过辨证找出引起各种功能障碍的内在原因,对其有针对性地进行调理,从而达到治疗的目的,体现了中医康复学“治病求本”的原则。药物康复治疗中医提倡活血化瘀、益气养心等扶正祛邪、平衡阴阳理论。

(4)药膳调养法:中医提倡“药食同源”的理论,为心脏康复治疗奠定了良好的基础。“天食人以五气,地食人以五味”,“药以袪之,食以随之”,药物治疗疾病,需适可而止,要谷、果、畜、菜互相配合,综合运用,充分发挥饮食营养对人体的积极作用,以达到治愈的目的,应遵从“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”这一药膳原则。药食调养也是中医心脏康复的重要措施。药膳合用,既可补充食疗功能的不足,又可增强药物治疗效果。缩短康复时间,促进患者恢复。心脏病患者饮食上忌食肥甘厚味、生冷油腻,宜选择清淡饮食,可以在医生的指导下,服用药茶、药膳、药粥以促进心脏康复。

(5)精神调摄法:中医康复学认为有精神摄养作用的气功、瑜伽、针灸按摩和自然环境(如森林、日光、空气、泉水、园艺及花卉)等多种方法是心脏康复的重要组成部分。中医对心理康复的认识可以追溯到《内经》时代,《素问·汤液醪醴论》: 曰“精神不进,志意不治,故病不可愈”,《灵枢》有云:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”,即强调了精神因素在疾病发展、治疗中的重要作用。中医认为,情志因素会对人体的气机产生影响,而且不同的情志因素会病及不同内脏。对于心脏疾病的患者,容易产生悲伤、恐惧、抑郁、焦虑等负面情绪,所以此时要“形神兼养”,使“形与神俱,而尽终其天年”,保持平静的心境,“恬淡虚无”,保持心情舒畅,促进情志康复。精神调摄法与西医心理处方有异曲同工之妙,此外,中医康复学还推崇多种怡情养性的好方法(如棋、琴、书、画等)。

6)物理外治法:中医外治是以突出“中医外治”为特色的中医药学术,是在中医理论的指导下从体外进行治疗的方法。《黄帝内经》云“善治者治皮毛,其次治皮肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半生半死也……”。中医外治疗效独特、作用迅速、历史悠久,具有简、便、廉、验之特点,包括针灸、按摩、熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、物理疗法等百余种方法,近年兴起的中药经皮给药亦属于药物外治法范畴。治疗范围遍及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官、肛肠等科,与内治法相比,具有“殊途同归,异曲同工”之妙,故有“良丁(高明的医生)不废外治”之说。

(7)五音疗疾法:百病生于气,止于音。根据中医传统的阴阳五行理论和五音对应,用角、徵、宫、商、羽五种不同的音调的音乐来治疗疾病。具体来说:宫音悠扬谐和,助脾健运,旺盛食欲;商音铿锵肃劲,善制躁怒,使人安宁;角音调畅平和,善消优郁助人入眠;徵音抑扬咏越,通调血脉,抖擞精神;羽音柔和透彻,发人遐思,启迪心灵。《黄帝内经》两千多年前就提出了“五音疗疾”的理论,《左传》中更说,音乐像药物一样有味道,可以使人百病不生,健康长寿。音乐可以深入人心,在中医心理学中,音乐可以感染、调理情绪,进而影响身体。在聆听中让曲调、情志、脏气共鸣互动,达到动荡血脉、通畅精神和心脉的作用。生理学上,当音乐振动与人体内的生理振动(心率、心律、呼吸、血压、脉搏等)相吻合时,就会产生生理共振、共鸣。这就是“五音疗疾”的身心基础。

8)自然环境疗法:自然环境疗法以取法自然,顺应自然环境为特点,以健康为核心,通过坚持科学的行为方式增加人体自身免疫力来防病、治病、康复的一种绿色疗法。 《素问·上古天真论》曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,度百岁乃去”。自然环境疗法强调机体的自愈能力,充分利用大自然的环境、物质如阳光、温度、温泉、气候、泥疗、森林、芳香、色彩、水及草药来进行疾病康复,尽量避免采用各种削弱机体自身免疫力的侵入方法。对于心脏病患者,应积极采用自然疗法:避风寒、畅情志、慎饮食、调作息,以导引、针灸、中药等方法为基础,加强基础病控制,争取早日回归社会。

5.2 “辨病辨证,病证结合”,中西医优势互补,丰富心脏康复手段。   

中医的“证”是机体在疾病发展中某一阶段的病理概括,认识疾病过程中的某个横断面;“病”是人体外界致病因素作用下,在体内出现的具有一定发展规律的病理演变全过程,认识整个疾病发生发展。     

病证结合,是准确找到辨证关键点的唯一途径。病主要反映机体整个生理病理系统的基本矛盾,而证则反映疾病当前阶段的主要矛盾;病决定证的基本特征与发展方向,证体现疾病不同阶段的病机特点;两者结合既掌握了疾病的基本矛盾,又能解决证候的主要矛盾。病与证息息相关,离开病来研究证,是无源之水,无本之木;离开证来研究病,则无异于枯枝无叶,枯树一桩,失去中医存在的价值与意义。     

病证结合,取长补短,相得益彰,提高论治康复水平,使疗效最大化。现代病证结合即察西医之病,辨中医之证。西医辨病与中医辨证相结合是中医辨证论治的关键所在,它决定辨证的准确和论治的正确与否;对于今天我们的临床辨证康复具有重要的指导意义。

5.3根据中医“五诊十纲”、“五脏相关”、“体质辨识”理论,做好康复前的医学识别评估,制定个体化心脏康复措施。

国医大师干祖望教授和邓铁涛教授均主张将中医“四诊”发展为现代“望、闻、问、切、查”五诊;邓铁涛教授结合传统中医治“未病”及现代预防医学之思想,在八纲(阴-阳、表-里、寒-热、虚-实)的基础上加入辨 “已未”发展为“十纲”;干祖望教授则在八纲的基础上加入辨 “标-本、体-用”,而且将“阴-阳”作为总纲,其余发展为“十纲”。“五诊十纲”是在中医学理论指导下与现代科技相融合的一种中医新临床思维模式。在传统四诊八纲的基础上进行继承及发展,将现代诊断技术手段融入辨病辨证体系,同时吸取现代医学对疾病研究防治的先进成果,重视治未病思想,辨别器质性或功能性疾病,是现代中医临床的新思维模式,有利于促进整体医学发展。“五脏相关”理论科学内涵可以用“三个层次”表述:①五脏系统内部的关联,即五脏的功能系统观;②系统之间的关联,即五脏之间的联系观;③系统与外部环境的关联,即天人合一的整体观。这是邓铁涛教授的学术思想。

把“五诊十纲”、“五脏相关”,“体质辨识”引入心脏康复的前期评估,根据患者不同病性、不同病位及不同中医体质类型制定不同康复方案,在康复过程中运用体质辨识指导,采用中医外治法、中医内治法、中医养生功等康复方法结合现代医学康复流程,形成具有鲜明中医特色的中西医结合心脏康复模式。

5.4 中医“治未病”理论为心脏康复指明了目标和方向

中医“治未病”理论中提倡“既病防变,瘥后防复”,强调的就是积极康复理念!康复的目的就是要“防变”、“防复”。怎么“防变”?怎么“防复”?就是要综合运用各种康复措施和方法,让患者生病后不发生各种变证及并发症、不发生靶器官损害等病情加重的态势,而且疾病稳定或痊愈后让患者病情不再急性发作加重、复发或再发。因此,中西医结合心脏康复模式与中国传统医学养生保健及治未病理论相符,是中西医结合防治心脏疾病的有效切入点。

5.5心脏好比人体的发动机,打造康复心脏的“4S店”,保养心脏。

心脏康复是非常复杂的系统工程,包括医学评估、运动训练、饮食指导、心理辅导、生活方式改变、循证用药、理化指标监测、危险因素控制和健康教育等多方面内容。我们将根据患者个体情况和体质辨识,提供药物处方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方、中医处方六大处方,即对心血管疾病患者个体化用药指导的药物处方,指导患者科学运动的运动处方,帮助患者恢复正常的心理处方,指导患者科学饮食的营养处方,帮助患者戒烟的戒烟处方以及指导患者中医辨证药物治疗和非药物治疗的处方。这些个体化的治疗方案,将提高患者生活质量,帮助患者回归正常社会生活,预防心血管事件的发生。

5.6建立医院-社区-家庭三位一体化心脏康复服务模式

我国心血管病预防与康复应该充分考虑国情,发挥中医传统疗法优势,同时吸收借鉴国 外现代科学技术和先进文明成果,探索有中国特色的中西医结合心脏康复治疗,特别是突出中西医结合技术在心脏康复中的应用,实现医院康复-社区康复-家庭康复三级心脏康复一体化服务。目前我国的心脏康复实践主要集中于三甲医院,社区医院几乎是一片空白。随着分级诊疗和双向转诊制度的开展,三甲医院的主要医疗任务将集中在疑难杂症、危急重症的诊治,心脏康复工作应逐步由社区卫生服务机构等基层医疗单位来承担。三甲医院和基层医院应形成合理的分工合作体系,患者在三级医院接受介入诊疗等Ⅰ期康复后,由三级医院的医生制定患者出院后的心脏康复方案,由基层医院来协助患者完成出院后康复和长期随访(Ⅱ、Ⅲ期康复)。

6.展望

心脏康复的发展是必然趋势。但是我国心脏康复的发展依然大大落后于心血管临床治疗技术的进展。最关键的因素是心血管领域的专家、学者、医生和患者都需要对心脏康复有正确的认识,并积极参与和支持。 心脏康复需要团队合作,心脏科医师、护士、康复医师和康复治疗师都是团队的基本成员。相信越来越多的有志者加入心脏康复的队伍,为心脏病患者的医疗服务注入新的内涵和活力。

中西医结合心脏康复仍处于探索阶段,相关理论与实践经验均较少,且缺乏循证医学指导,有不少问题仍需等待国内医学专家解决。中西医结合心脏康复模式的可行性、安全性、有效性和优越性,包括成本-效益分析,均有待评定,必须进行前瞻性大样本多中心随机对照研究证实。根据我国的国情,充分发挥中医药学及其养生康复学的优势,与现代科学结合,研究手段从宏观到微观, 以及分子生物学的研究方式,采用国际通行的心脏康复诊断检测方法和科学评价标准,利用高新科技手段,加大临床、实验、制剂、器械等方面的研究力度形成中西医结合心脏康复治疗新模式,对于进一步推动我国心血管疾病的防治具有重大意义。


    2016/8/31 10:09:40     访问数:1603
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