老年高血压的特点及其治疗策略

作者:郑立文[1] 
单位:解放军208医院[1]

自1999年开始我国已进入老龄化国家,第六次全国人口普查数据显示我国60岁及以上人口占总人口13.26%,65岁及以上人口占总人口8.87%。随着人口老龄化的进展,我国高血压的患者中老年人发病率将显著增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素,是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及临床试验证据表明,高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、主动脉与外周动脉疾病、肾功能衰竭的危险,是老年人群致死和致残的主要病因之一。

【定义】

1. 老年的定义  2006年世界卫生组织(WHO)全球人口健康报告中建议根据各国的社会、经济背景确定老年人的年龄界点,即发达国家(如欧美国家)以≥65岁作为老年人的年龄界限,而发展中国家则为≥60岁。1982年我国以≥60岁作为老年期年龄界点,此标准一直沿用至今。

2. 老年高血压的定义  根据1999年WHO高血压防治指南[1],年龄≥60岁、血压持续或非同日3次以上收缩压≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa),可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

3. 老年人血压的测量  规范化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要,在临床工作中需注意以下问题:1)一般测量患者坐位血压,测量血压前患者需静坐至少5分钟,且将血压袖带与心脏保持同一水平; 2) 与诊室血压测量相比,非诊室血压检测(特别是家庭自测血压)有助于提高血压评估的准确性;3) 首次应测量双侧上肢血压;4)应监测立位血压,观察有无体位性低血压。

【流行病学与防治现状】

Framingham心脏研究[2]显示,随着年龄增长,高血压(特别是ISH)的患病率增加。在年龄<60岁的人群中,27%的人患有高血压,其中20%为2级高血压(未治疗时收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg)。在80岁左右的人群中,75%患有高血压,其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中,高血压的患病率>90%。2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料显示[3],我国≥60岁人群高血压的患病率为49%,显著高于中青年人群。

高血压知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行趋势与防治状况的重要指标。尽管大量临床证据表明降压治疗可以使老年患者明显获益,但在全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究[4]显示,随着年龄增长,接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄<60岁、60-79岁和≥80岁的人群中,血压控制达标率分别为男性:38%、36%和38%,女性:38%、28%和23%。在我国,仅32.2%的老年高血压患者接受治
【临床特点】

1. 收缩压增高为主 老年人收缩压水平随年龄增长而升高,而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势,ISH成为老年高血压最为常见的类型,占60岁以上老年高血压的65%[5],70岁以上老年患者90%以上为ISH。大量流行病学及临床研究显示,与舒张压相比,收缩压与心脑肾、外周动脉等靶器官损害的关系更为密切,收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。

2. 脉压增大  脉压是反映动脉弹性功能的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高,而舒张压趋于降低,脉压增大是老年高血压的重要特点之一。脉压>40mmHg称为脉压增大,老年人的脉压一般可达50-100mmHg。

3. 血压波动大  老年高血压患者通常存在血压调节障碍,因为颈动脉窦压力感受器敏感性下降、动脉壁僵硬度增加、血管顺应性下降、窦房结功能减退及对血压突然下降不能迅速做出反馈等,使老年高血压患者的血压更容易随情绪、季节、体位的变化而出现明显波动,部分高龄老年人甚至可以发生餐后低血压。

4. 容易发生体位性低血压  体位性低血压是指从卧位改变为直立位的3分钟内,收缩压下降≥20mmHg 或舒张压下降≥10mmHg,同时伴有低灌注的症状[6]。JNC-7指南则将其定义为:由卧位转换为直立体位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑血流灌注不足的表现[9]。

5. 常见血压昼夜节律异常  健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型,正常夜间血压水平较日间降低10%-20%(即杓型血压节律)。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常,表现为夜间血压下降幅度<10%(非杓型)或>20%(超杓型)、甚至表现为夜间血压不降反较白天增高(反杓型),使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加[7]。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻高血压患者相比,老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

6. 诊室高血压  又称为白大衣高血压。与中青年患者相比,老年人诊室高血压更为常见,易导致过度降压治疗,所以,对于诊室血压增高者应加强监测血压,鼓励家庭自测血压,必要时可行动态血压监测。

【治疗】

(一)目的与原则:

老年高血压目前尚无根治方法。治疗老年高血压的主要目的是保护靶器官,最大限度地降低心血管事件及死亡的风险。临床试验证据表明,对于中重度升高的老年高血压患者积极、合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率及全因死亡率,在心脑血管疾病高发的老年人群中降压治疗获益更大。目前,尚不清楚老年患者的血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益,现有临床证据以及我国高血压指南的建议,推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值,对于高血压合并心、脑、肾等靶器官受累的老年患者,建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至<150/90 mmHg,如果患者能够良好的耐受,可继续降低到<140/90 mmHg。对于年龄<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者,可在密切观察下将血压进一步降低到130/80 mmHg。对于80岁及以上的高龄患者,建议将<140/90 mmHg作为血压控制目标。

对于收缩压水平介于140~149 mmHg之间的老年患者,首先推荐患者积极改善生活方式(如减少食盐摄入、控制体重等),若患者血压≥150/90 mmHg,在指导患者改善生活方式的基础上可以使用药物治疗。但在治疗过程中需要密切观测血压变化及有无心、脑、肾等重要器官灌注不足的临床表现。老年高血压患者降压治疗应重点强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下,逐步降压达标。

(二)老年高血压的非药物治疗

非药物疗法是降压治疗的基础,包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为、生活习惯。具体内容如下:

(1)减少钠盐的摄入钠盐可增加高血压发病风险,由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见,减少食盐摄入更为重要,建议每人每日摄盐量应不超过6g[8],同时,也需警惕过度限盐导致低钠血症对老年人的不利影响。

(2)调整膳食结构鼓励老年人每日吃多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

(3)减少脂肪摄入减少食用油摄入,饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下,饱和脂肪酸的量应<7%。

(4)戒烟、限酒吸烟增加发生高血压的危险、降低老年高血压患者的血管弹性、促进动脉粥样硬化性疾病的进展。小至中等量饮酒不影响甚至降低血压,但每日摄入酒精量>30 g者,随饮酒量增加血压升高、降压药物疗效降低。如饮酒者,男性每日饮用酒精量应小于25g,女性每日饮用酒精量应小于15g 。

(6)适当减轻体重  将体重指数(BMI)尽可能控制在24 kg/m2 以下,体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。

(7)规律适度的运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,提高心血管调节适应能力,有助于降压治疗。老年高血压患者可根据身体状况选择合适并容易坚持的运动方式,如快步行走等,一般每周3-5次,每次30-60分钟。

(8)减轻精神压力,保持心态平衡和生活规律。

(三)降压药物治疗

 1.降压药物应用基本原则 老年高血压患者降压治疗应从小剂量开始,降压速度不应过快,联合应用降压药物时需从小剂量逐渐增加药物种类及剂量,治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应。

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②不良反应少;③服用简便,依从性好。

2.常用降压药物种类  目前临床常用的降压药物可以归纳为五类,钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及β-受体阻滞剂,以上制剂均可用于老年高血压的治疗。老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少,可用于无明显并发症的老年高血压患者的首选初始治疗。若患者已存在靶器官受累,或并存其他系统疾病和(或)心血管危险因素,则应根据具体情况选择合理降压药物。     

3.各类降压药物作用特点

(1)钙拮抗剂(CCB) 相对于其他降压药物,钙通道阻滞剂对老年患者有较好的降压疗效,目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物对血脂、血糖代谢无不良影响,更适用于糖尿病与代谢综合征患者;高钠摄入不影响其疗效,适用于盐敏感性高血压;对嗜酒患者也有显著降压作用;对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。作用平稳,无绝对禁忌证,与其他4类基本降压药物均可联合使用。长效C CB的副作用较少,主要缺点是开始治疗时有反射性交感神经活性增强,引起心率增快、外周水肿、头痛、面色潮红等。

(2)利尿剂  多个欧美人群的降压治疗临床试验[9-13]表明,利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。鉴于此类药物的不良反应呈剂量依赖性,目前临床上很少单独使用大剂量利尿剂用于降压治疗。利尿剂作为老年人高血压联合用药时的基本药物,可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其适用于合并心力衰竭、浮肿的老年患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注,需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始,肌酐清除率<30ml/ min/1.73 m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。

(3) ACEI与ARB  ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用,适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响,不增加心率、不影响心排血量,副作用较少;主要不良反应包括咳嗽、皮疹,少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化;偶见血管神经性水肿,重者可危及患者生命。

ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似,咳嗽等副作用较少,血管神经性水肿罕见,尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。

老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变,需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者,需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。

(4) β-受体阻滞剂  虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议,如无禁忌症,仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者,长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常,应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂及用量。

(5) α-受体阻滞剂  一般不作为老年高血压患者的一线用药。有症状的前列腺增生的老年高血压病患者可选用α-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压,治疗时应从小剂量开始、睡前服用,并监测立位血压以避免发生体位性低血压,根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。

4. 降压治疗方案  通常,老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。降压药物联合治疗利用多种不同机制降压,降压效果好,有利于不良反应减少,更有利于靶器官保护,同时提高患者用药依从性和成本/效益比。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官受累情况。近年的临床研究表明,以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小、依从性及疗效好,CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益;利尿剂和β-受体阻滞剂长期大剂量联合应用时可加重糖脂代谢异常,非二氢吡啶类CCB与β-受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

5. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择  老年高血压患者常并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等,选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。合并不同疾病的老年高血压患者降压目标值与药物选择如表1所示。

【容易漏诊的高血压】

1.继发性高血压  在老年高血压患者中,继发性高血压较常见,如由动脉粥样硬化病变引起的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症等。如果老年人血压在短时内突然增高、原有高血压突然加重、或联合应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制的,应注意除外继发性高血压。此外,呼吸睡眠暂停综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS) 可导致或加重老年人的高血压,表现为夜间睡眠及晨起血压升高,血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病需服用多种药物治疗,还应注意由某些药物(如非甾体类抗炎药等)引起的高血压。

  2.隐匿性高血压  隐匿性高血压(Masked Hypertension)是指患者在诊室内血压正常,动态血压或家中自测血压增高的临床现象,其心脑血管疾病的发病率及病死率与持续性高血压患者相近。其中,夜间高血压最容易被漏诊并导致靶器官损害。

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(郑立文)


    2016/8/30 15:27:33     访问数:695
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