宽QRS心动过速的鉴别诊断

  作为一名心内电生理医师,我们对宽QRS波心动过速并不陌生。那么什么是宽QRS心动过速?宽QRS波心动过速(WCT):QRS≥120 ms;频率≥100 bpm 室性心动过速(VT):源于His束以下的WCT;室上性心动过速(SVT):源于His束以上的WCT;左束支传导阻滞型WCT:QRS≥120ms;V1导联QRS终末以负向波为主;右束支传导阻滞型WCT:QRS≥120ms;V1导联QRS终末以正向波为主。
  宽QRS波心动过速的常见分类有以下几种:1、室性心动过速(VT)2、室上速(SVT)并差传3、室上速(SVT)并束支传导阻滞4、室上速(SVT)或房颤并房室旁道前传5、起搏器介导的心动过速(PMT)6、频率适应性心室起搏(VVIR;VDDR;DDDR)7、其它:抗心律失常药物及电解质紊乱。
  在临床的实际工作中,宽QRS心动过速的鉴别有一定困难,以下就是的常见鉴别误区:1、就图论图,忽视病史和体检;2、过份强调病史依据;3、了解诊断流程,但临床应用能力差;4、过多的诊断SVT伴差传;5、WCT中,VT占80%;Akhtar M 等统计,医生在 WCT诊断中,VT仅占32%;6、依据血液动力学臆测。支持室上速的临床线索有:(1)既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者,特别是年轻人(2)临床表现良好、血流动力学影响小者(3)室率多偏快>200次/min(4)听诊心音常是恒定的(5)采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者(6)采用快速静注ATP(或腺苷)可以终止发作者。支持室速的临床线索:(1)有器质性心脏病史,特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速(2)宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者(3)室率相对缓慢,多<200次/min者(4)由于房室分离,在听诊时第一、第二心音强度变化,并可伴有心音分裂(5)采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者(6)采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者。
  病史的价值:首先提供了诊断的线索,比较有价值的病史有:合并MI、HF高度提示VT; MI+WCT,VT 可能性 98%; MI在前,WCT在后,VT可能性 100%。同时,病史越长,SVT可能性越大(超过3年者)。出现过血液动力学障碍的患者,询问患者心动过速的终止方式。体格检查中需要注意以下几个方面。寻找室房分离的体征:颈静脉是否有“炮A波”,第一心音是否有强弱不等,逐次心搏间(beat to beat)的SBP是否不等;心电监测下行迷走神经兴奋试验:心动过速突然终止提示SVT ?是否有房扑或房颤的心电图特征显现VT的室房传导。
  心电图(ECG)的鉴别要点:支持室上速的ECG特征:宽QRS波前后有相关P波;窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 ;室上性激动发生干扰性传导中断;伴随束支阻滞图形;刺激迷走神经 。支持室速的ECG特征:房室分离 特异性100% ;心室夺获 ; 室性融合波 ;QRS波 形态 胸导QRS波同向性;电轴极性 ;QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致。
  诊断--Brugada四步法:第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形,若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步;第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起点至S 波波谷) > 100 ms 者,判为室速,否则进行下一步;第三步:有无房室分离,有房室分离者为室速,否则进行下一步;第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速,其特征为:-如呈RBBB,V1 呈R, QR, RS型;前耳较大的左兔耳征;V6呈QS、QR 或RS 型,R/S<1-如呈LBBB,V1 或V2 的R波时间 >30 ms;S 波前支钝挫,RS 间期>60ms; V6呈RS或QR 型,R/S<1。对于RBBB型的宽QRS心动过速:-V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性-单向波V1+特征性V6VT 。
  AVR法则:宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例,“切迹”,“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型。但是它也有自己的局限性:1、宽QRS 心动过速的心室率快, 有时QRS 波的始点与终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误 2、该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等3、侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或Vt 值, 从而影响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗, 使其Vi 值减小, 而Vt 值无改变而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt 减小, 也可将室速误诊为室上速。
  新四步法 :未见房室分离,故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波,提示VT。未见房室分离,aVR波起始也非“R”波, 不符合任何BBB表现,故第三步诊断:按Brugada法,胸导有RS, 第二步,V3可见RS>100ms,(110 ms),诊为VT。然而,按新四步法,前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1,诊断为SVT。
  室速与室上速伴旁路前传的鉴别。如窦律无预激,多较困难(a Diagnostic challenge)Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提:已用前述Brugada流程排除SVT伴差传,拟诊VT者1. V4-6的QRS主波向下VT(表明心动过速的起源点在心尖部,而绝大多数旁道的心室插入点在心底部)2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT预激合并房颤具有3项特征性表现:心室率极快(>220bpm)/QRS更宽(>140ms)/绝对不整(乱)。
  左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征:起源于His-Purkinje系统的左后分支区域; V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1 ;QRS宽度多在0.11~0.14s之间 !!!易误诊为SVT,关键是要有诊断意识;电轴左偏或极度右偏;可有室房分离或非固定1:1关系 。
  宽QRS波心动过速在临床上十分常见,但是不同类型的宽QRS波心动过速的危害以及治疗管理措施并不一致,患者的预后更是相差较大。因此,宽QRS波心动过速鉴别的准确性,在临床治疗上的指导作用具有重大意义。
    2016/8/26 11:20:19     访问数:907
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