不同院前急救模式下胸痛中心建设的优势与劣势

作者:秦伟毅[1] 
单位:中国人民解放军南部战区总医院[1]

   急性胸痛是急诊中最常见的急症之一,相关的疾病包括:急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。其临床特点是起病隐匿、症状差异大、病情进展迅速、诊断难度高、可救治时间窗短、死亡率高等。据WHO 资料统计,急性心肌梗死(AMI) 患者有40 % ~ 60 % 在发病最初几小时内死亡(40%的患者死于发病后15min 内),而70%因来不及到医院就诊死于家中或现场。院前急救是对发生在医院外的、危及生命的急危重症、意外事故、灾害等造成的伤病者进行及时现场抢救,使之迅速脱离险境,维持基础生命,安全护送至医院的医疗过程;院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分,是危重病人抢救成功的前提。院前急救作为急诊医疗服务体系的重要组成部分,也是胸痛中心建设工作中十分重要的环节。目前,我国各地院前急救模式多样,组织管理结构不同,如何做好急性胸痛的院前救治,是胸痛中心建设中不可回避的重要环节。
   1、急救医疗服务体系。急救医疗服务体系的构成主要有,①快速的通信工具和急救的激活系统,②急救系统的迅速反应机构,③现场评估和紧急救治的医护人员,④迅速和安全的将急救患者转运到有救治能力医院的运输工具,⑤医院急诊科专门用于提供紧急医疗服务的医疗设施区,并由急诊专科医师为各类急性疾病和损伤提供评估,在损伤或疾病的急性阶段提供急救,然后再分类到各专科进一步治疗。在整个急救医疗服务体系中院前急救是核心,无论何种模式其基本构架主要由调度指挥系统和院前现场急救转运系统组成。
   1.1 院前急救模式。院前急救模式是指完成院前救治任务的整个过程所采取的工作方式,目前国际较为常见的院前急救模式是以英美为代表的“铲起就跑”的模式和以法德的“停留和复苏”的模式。我国幅员辽阔各地区经济发展不平衡,经历多年的发展形成了不同的院前急救模式,主要有四种形式的模式:①院前型模式,是指急救中心的管理和运行完全单独且具有法人资质的机构,财务独立核算,从受理急救电话到病人送达医院均由急救中心负责。这种模式以省会级为主(占61%)其代表地区有北京、上海、武汉、天津、昆明的急救中心;②依托型模式,其模式是急救指挥调度机构和院前急救人员、救护车、急救设备和经费支出等均依靠医院解决,或部分经费由政府承担。这一模式在地市级(51.13%)和县区级(90.56%)占大多数;③指挥型模式,急救调度指挥中心是一个具有独立法人的机构,但承担的职能仅仅是受理急救电话,调度指挥区域内的各级急救网络医院的救护车和人员到现场进行急救,急救网络医院的确定需要急救中心的认证,日常管理由医院和120指挥中心双重管理。主要有广州、深圳、成都等地区。④独立型模式,以沈阳模式为代表,急救中心既有院前急救医疗,又有院内急救医疗,并设有住院部及辅助医技科室。院前与院内统一管理,是"大而全"的模式。不同院前模式的优势和劣势比较见表1


   1.2 我国院前急救存在的主要问题。①国内对于院前急救在机构、设备、人员及业务等方面缺乏急救规范和标准化管理,导致院前急救质量不高。②模式多样,尽管各种模式有其特点,但难以做到标准化和规范化的专业建设,从而制约了院前急救的发展。③院前急救建设明显滞后,投入不足。指挥调度方面,全国 31 个省(区、市)2862 个县区级行政区划内的院前急救调度指挥机构中仅有 416 个急救调度指挥中心拥有计算机调度系统(占24.54%),且功能普遍偏低;值得注意的是,还有 30.47% 的县区级急救调度指挥中心什么设备都没有配备。院前急救基本医疗装备和救护车辆配置严重不足,平均每个急救机构仅有 4.86 辆救护车、呼吸机1.52 台、除颤仪1.79 台、心电图机2.12 台。急救网点覆盖面不足,出诊半径长,部分地区存在救护车非急救使用、资源浪费、无序竞争的现象。④缺乏专业化院前急救培训机构,院前急救尚未形成真正的医学专业,院前急救工作主要由院内医护人员兼职,急救能力差、缺乏工作热情和积极性。⑤公民对120急救的认知度较低,从近年来对北京、上海等地区居民急救知识和“120”急救服务状况的调查报道中可以得到:居民对“120”急救电话的知晓率北京为58%,上海为50.85%,而广大农村地区不到20%。上述问题均对胸痛的院前急救影响较大,我们必须在建设胸痛中心的同时,不断呼吁政府加大院前急救投入,从人员、设备、专业发展等方面支持院前急救的发展。
   1.3 不同的院前运作模式对急性胸痛救治的影响。院前型急救模式由于是从调度指挥到院前现场急救和转运是一体化管理,现场救治和转运无障碍,网点布局较理想,出诊半径短,出诊速度快,院前人员专业水平和技能较高。但由于其与医院合作关系不密切,协调困难,与医院专科对接不通畅,容易延误救治时间,尤其在就近救急的原则影响下,可能将ACS需急诊介入的患者转入到无介入能力的医院而延误救治。依托型院前急救,既急救调度指挥和院前急救依附于区域内一家较大型的医院内,特点是急救组织建设投入少,设备简单,仅能保障最低配置,但出诊区域广泛,院前急救任务繁重,出诊半径长,急救车辆少,院前人员不足,救治效率低,没有形成急救网络,急救中心与其他医院存在着利益冲突,影响胸痛患者的急救。指挥型院前急救,特点是指挥机构由政府的卫生主管部门管理,院前急救由本地区的内的各级医院组成急救网络,其网点分布均匀,出诊半径短,出诊人员素质较高,但在胸痛救治中存在医院间的利益冲突,介入能力医院与非介入能力医院,二级医院和三级医院间的协调不好,出诊网点医院的水平不一,区域协调救治不足,各网络医院胸痛救治流程难以规范。
   2、院前急救在胸痛建设中的地位及作用。高危胸痛的救治是时间依赖性的,急性胸痛起病后12小时内处于极度高危期,STEMI患者24小时内得不到医疗救治的有1/3死亡,而存活者致残率非常的高。发病后随时可能出现心跳骤停、心律失常、急性左心衰并肺水肿和心源性休克。因此,ACS发病后最为安全有效的救治方式是直接拨打120急救电话,院前急救的及时有效的介入,可以大大减少ACS患者的猝死和各类高危状态的发生,提高患者转运途中的安全性,降低死亡率,有效的缩短STEMI从首次医疗接触到球囊打开时间。
   2.1 院前急救在ACS救治中的任务。①减少急性心肌梗塞患者的心肌坏疽量,保护左心室功能,防止心力脏衰竭;②稳定病情,预防心跳骤停,治疗急性冠脉综合征的急性、致命的并发症,如室颤/无脉搏室速、症状性心动过缓、不稳定心动过速等,为迅速开始再灌注治疗创造条件;③传输首份心电图,做好各类术前准备,对于STEMI患者直接启动导管室,将生命体征稳定的患者直接送入导管室。
   2.2 胸痛中心认证对院前急救的要求。由于院前急救在胸痛急救中的重要性,无论何种模式的院前急救,医院在胸痛中心建设中必须与院前急救体系深度的合作。做到①与本地区院前急救系统签署正式的合作协议,共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务。该协议必须包括针对急性胸痛患者的联合救治计划、培训机制和共同制定改进质量的机制;②医院胸痛中心应制订针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS及心肺复苏指南等对120相关人员进行培训的计划,并积极开展定期的培训,尽可能将院前人员与急诊科和心血管科人员同步专业培训,有条件的地区应当接纳院前人员到心血管科进修,以提高院前急救人员的心血管能力;③医院胸痛中心与院前急救体系共同制订从胸痛呼救到发病现场将急性胸痛患者转送至导管室的急救预案、流程图以及联络机制,并经常性的进行联合演练;不断的提高胸痛救治能力;④院前急救人员应定期参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会,共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施;⑤转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件,必备设备包括心电图机、多功能(心电、血压、血氧饱和度等)监护仪、便携式除颤器、移动式供氧装置、人工气道建立设备和各类急救药品等,有条件时尽可能配备便携式呼吸机、吸引器、具有远程实时传输功能的监护设备、心脏临时起搏器、心肺复苏机等。
   2.3 胸痛中心对院前急救人员能力的要求。①120调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识,能优先调度急性胸痛救护并电话指导呼救者进行正确的现场自救;②院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联(怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联)心电图;③院前急救人员能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现;④院前急救人员应熟悉医院胸痛救治绿色通道及一键启动电话,能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输到胸痛中心信息共享平台(远程实施传输系统或微信平台),并通知具有决策能力的值班医生;⑤院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛患者的识别要点;⑥熟练掌握了初级心肺复苏技能;⑦对于急性胸痛的救治,院前急救人员熟悉各个时间节点定义并能够准确记录时间节点;⑧对于首份心电图诊断为STEMI的患者,院前急救人员能实施绕行急诊科将患者直接送到导管室。
   3、不同模式的院前急救与胸痛中心整合。中国的院前急救模式是伴随着国家经济和急救事业的发展而逐渐形成的,由于各地区人口和经济水平的不平衡,院前急救不同的模式还将继续存在,因此,在胸痛中心的建设中必须接触不同的院前急救模式,分析和整合不同的模式,实现对胸痛救治的整体医疗。具体如下:
   3.1 院前型模式。这一模式的优势是完全由政府卫生机构主管的院前急救医疗体系,具有投入规模大、专业化建设水平高、组织结构稳定、急救网点布局合理,出诊半径短、管理规范、调度与现场急救协调好。胸痛中心的医院面对这以模式应该积极与急救中心负责人沟通,必要时直接与卫计委相关的主管官员沟通,尤其可以按照国卫办医函〔2015〕189号文件(国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知)的精神与有关主管部门沟通,将胸痛中心认证相关的院前急救要求和标准纳入院前急救标准化培训内容之一。通过区域的卫计委介入,必将使胸痛中心建设快速发展,有力的推动整体胸痛院前急救和区域性的网络建设。同时,在区域内将具备PCI能力的医院与非PCI能力的医院整体联系在一起,对于PCI医院应当与院前急救建立直接的胸痛救治绿色通道,使院前急救人员能够直接启动导管室,并能够绕行急诊科,将患者直接送入导管室。对于非PCI接诊的ACS应能够迅速启动院前急救系统,协助将患者转入到PCI医院,并将上述要求转换成日常的工作流程,列入院前急救考核内容之一。
   3.2 依托型模式。这种模式实质是一家单位两张牌,都在医院的统一领导下运作的,只要做好院前急救和专科的协调和管理,其运作十分流畅。这一模式的最大困难是建立区域救治体系,将其他医院联合共同做好胸痛救治工作,其中最为重要的因素是应该尽量的平衡好各医院间的利益冲突,将患者利益放在首位。应以区域内PCI能力医院为中心,划片分区,建立好区域内的胸痛救治网络,鼓励各PCI能力医院参与院前急救,缩短救治半径,缩短出诊时间,提高急救效率。
   3.3 指挥型模式。这一模式的优点是既有政府的参与,也有区域内各级医院的参与,其救治体系和网络建制完善,指挥灵活,反应速度快,出诊半径短,出诊人员素质较高。其难点在于区域联合救治困难,各医院难以协调,指挥机构的行政管理力度不够,各地区院前急救的投入和一体化管理水平差距较大。解决这一难点的最为重要的方法是在胸痛中心建设中,重点是做好网络医院的建设,将广大的非PCI医院联合为网络医院,制定好规范的工作流程和管理制度。急救指挥调度中心应将胸痛急救相关内容列入其培训网络医院的重要内容之一,并将胸痛救治质控纳入其日常急救工作检查考核的内容之一。
   总之,胸痛中心建设是一项十分艰巨和有意义的工作,无论是已经通过认证的胸痛中心还是未用过认证的胸痛中心,与不同模式的院前急救合作运行,是胸痛中心建设最为重要的环节之一,各胸痛中心应当以更为积极的开放的态度与院前急救人员深度的融合,将院前急救的心血管能力的培训作为胸痛中心建设的首要任务去抓,才能使胸痛救治整体提高。


    2016/8/24 8:58:44     访问数:1527
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