胸痛中心建设——中国ACS规范化诊治必由之路

  “胸痛”一直以来被视为危及人类生命健康的急症、重症,常涉及多个器官系统,为了快速准确的鉴别心源性和非心源性胸痛,规范我国胸痛救治流程,减少误诊、漏诊,改善患者预后,国内“胸痛中心建设”被提上日程,并引起广大基层医院及三甲级医院的关注,目前我国胸痛中心认证体系已成为国际上第三个认证体系,使广大患者受益其中。
一、胸痛中心的概念
  于1981年全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩 St.ANGLE 医院建立,至今美国“胸痛中心”已经发展到 5000 余家[1,2]。胸痛中心建设是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道,具体来说是通过多学科(包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作,依据快速准确的诊断,危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗,提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后的一种运行模式[3,4]。
二、胸痛中心建设的优势
  胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间,降低ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗时间,缩短住院时间,及再次就诊次数和再住院次数,减少不必要的检查费用,改善了患者生活质量和就诊满意度。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,医疗费用只有传统住院 1- 3 天方法的20%和50%。
三、胸痛中心建设的必要性
  国内外指南I类推荐的心肌再灌注治疗方法是经皮冠状动脉介入治疗(PPCI),其借助心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,包括:经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉内支架置人术、冠状动脉内旋磨术、冠状动脉内血栓抽吸术等。公认影响救治成功率的关键因素是实旋急诊冠状动脉介入治疗(PPCI)的及时程度,PPCI应运而生。ACS患者的漏诊率和误诊率均较高,导致疗效降低和医疗成本上升。一项涉及急诊溶栓治疗的meta[5]分析发现:每减少1 h的延迟可多挽救1000个STEMI和左束支传导阻滞患者。ACS救治成功率和心肌缺血总时间TST密切相关,争取早期心肌细胞再灌注是提高ACS患者救治成功率的关键因素。ACC/AHA指南提出患者到达医院至冠状动脉管腔被球囊开通所需时间(DtoB)应<90 min,医务人员接诊患者至冠状动脉管腔被球囊开通所需时间(FMCtoB)应<120 min。可见患者进入医院至介入器材进入血管所需时间(DtoD)、患者转运至能实施PCI医院所需时间、能否早期激活再灌注治疗等均与患者预后息息相关。为提高ACS救治成功率,欧美国家纷纷建立专门救治ACS、高效运作的急诊胸痛中心。急诊胸痛中心可有效、及时对胸痛患者进行风险评估,早期发现心肌梗死或心肌缺血患者,早期实施再灌注治疗;对低风险患者则评估他们是否可以回家或留院进一步治疗。据报道[6]缩短入门一球囊扩张时间可减少住院病死率,每增加1例PPCI,住院患者的病死率均有下降。实践发现影响ACS患者治疗效果的因素颇多,心肌再灌注时间偏长的原因包括院内和院外,除医院内医务人员的工作效率外,导致再灌注延迟的因素还来自于患者缺乏胸痛急救常识、交通不便、转运耽搁、院外急诊系统响应延迟等。由此产生新的急诊胸痛中心运行模式[7],其原则是按照科学程序、通过严格的流程和现代化管理措施,整合医院内外各种医疗资源,确保患者能在第一时间按照医疗常规和指南进入急救通道,得到及时、规范的诊断治疗。新型急诊胸痛中心动员社会、政府、医院、患者自身等各方努力,目的是为患者提供安全、高效、及时的治疗服务,包括:(1)早期发现冠心病临床风险;(2)快速转诊高风险患者;(3)早期识别低风险患者并加以分流。这些要素包括:(1)医学急救系统,负责ACS患者的急诊诊治和转运,主要由具备冠心病急救知识的急诊医务人员担任;(2)ACS患者急诊诊断及评估系统,借助标准化的评估量表及风险评估方法,对ACS患者进行病情轻重程度分级;(3)低风险胸痛病患处理;(4)高质量的医疗设备(多导心电图机、心肌生化标志物床旁快速检验仪、除颤器、心电监护仪、超声心动图仪、介入诊疗设备等);(5)接受过专门训练和定期考核培训的专业化医、技、护团队;(6)能够协调多方资源的机构,由具备协调能力和沟通能力的管理人才和通讯设备组成;(7)持续质量改进系统,定期汇总评价急诊胸痛中心运行的各项数据,提出不断改进的意见;(8)社区教育,联合家庭/社区医生或卫生院医生等基层医务工作者,对冠心病易患人群进行健康教育和随访指导。急诊胸痛中心需要院外急救人员、急诊科医师、心脏病学家、影像科医师、冠状动脉介入医师和社区医务人员密切交流和配合,实现院内、院外无 缝隙衔接[8,9]。
四、我国胸痛中心建设现状
  目前我国胸痛中心认证标准共包括五大要素,分别是:基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠状动脉综合征患者的评估和救治、持续改进、培训与教育[10]。并且许多医院已经认识到建立胸痛中心的重要性,并在尝试开展此项工作,但国内关于ACS的救治仍存在明显不足,一是患者救治明显延迟,从症状出现到到入院诊治在二级医院为5小时,三级医院长达8小时;二是诊断流程不规范,20%的患者出院诊断可能存在错误;三是治疗欠规范,只有1/3的患者接受了再灌注治疗,接近60%的低危ACS患者接受了介入的检查和治疗,而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗;四是ACS患者临床预后差,ACS患者院内事件,特别是心衰的发生率高于国际发表的注册研究数据,二级医院尤为明显,心衰的发生率高达18%;五是联诊制和转院制在绝大多数地区还没有建立,基层医院诊治较差。
五、我院积极参与胸痛中心建设
  我院心内科于2015年积极参与胸痛中心建设,成为急性心肌梗死协作救治单位,在第一时间、第一速度、第一效率提高心肌梗死再灌注成功率方面工作突出,我院与县区医院建立协作关系,建立微信交流平台,实时传输心电图报告,指导术前用药准备,及救治方案,缩短救治时间,简化流程等。使得STEMI救治时间由172分钟缩短到81分钟,大大提高了心肌梗死患者的生存几率及生存质量。回顾2010年1月至2013年12月在我院心内科住院,发病时间在12小时内的急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊PCI术救治情况,总结出患者入院后至行急诊PCI球囊开通血管的时间延长超过90min的原因:没有开通真正意义上的绿色通道,心内科和急诊科缺乏协作。患者手术费用到位时间长,所接诊的患者多是周边县市农村患者,家庭经济相对困难,或者就诊比较匆忙家里没有足够的经费准备。导管室工作人员到位时间长,多数急诊PCI手术是在节假日和夜间进行的,由于交通问题,很难在15min以内到达医院。患者和家属决定是否手术时间长源于患者及家属对所患疾病及治疗的认识不足,其次也是考虑经济问题,因此,需要一定的时间与他们进行充分的交流和沟通。针对以上诸多不足,我院积极完善急性心肌梗死救治的绿色通道工作,大大缩短患者入科的时间;同时为保证手术尽快进行,患者术前缴费问题上可先缴纳部分费用,或进行担保等措施,定期深入群众进行心血管疾病防治的宣传及教育。目前已收获成效,大大缩短ACS患者的救治时间。
六、总结
  胸痛中心建设意义重大,影响深远,是及时救治ACS患者,挽救更多生命的必由之路,愿“时间就是心肌,时间就是生命”警钟长鸣。
参考文献:
[1]Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers:diagnosis of acute coronary syndmmes[J].Ann Emeg Med.2000,35:449-461.
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[3]刘立新,渝斌.胸痛中心-诊治急诊胸痛患者的新模式[J].中华急诊医学杂志.2007,16:220-222.
[4]张尉华,孙健,佟倩,等.胸痛患者的区域协同救治体系-中国“胸痛中心”建设[J].中国老年学杂志.2014,34:4412-4414.
[5]Zalenski RJ, Grzybowski M. The chest pain center in the emergency department[J], Emerg Med Clin North Am. 2001,19(2):469-481.
[6]Chamnamphol, Wisaratapong T, Cheevanakomkul S. Correlation between percutaneous coronary intervention volume, door-to balloon time and mortality of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction [J].J Med Assoc Thai.2012,95(3):325-329.
[7]易绍东,向定成,段天兵,等.建立胸痛中心对不同来院方式ST段抬高急性心肌梗死患者进门-球囊时间的影响[J].中国介入心脏病学杂志.2014,22(9):549-552.
[8]杨雪峰,于海超.急诊胸痛中心的现状与未来[J].心血管病学进展.2014,35(2):190-193.
[9]向定成,段天兵,秦伟毅,等.建立规范化胸痛中心对直接经皮冠状动脉介入治疗患者进门-球囊扩张时间及预后的影响[J].中华心血管病杂志.2013,41(7):568-571.
[10]“胸痛中心”建设中国专家共识组.“胸痛中心”建设中国家专家共识[J].中国心血管病研究.2011,9:1-10.
    2016/8/18 9:17:55     访问数:2073
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