ACS患者心电图AVR导联ST段改变的临床意义

作者:刘斌[1] 邢玥[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]

  100年多年前,荷兰临床心电图学之父Willem Einthoven首先提出心电图的等边三角理论,发明了心电图III ,III标准导联。Wilson等又使用了加压单极肢体aVR,aVL,aVF导联,构建了六轴导联体系。但临床实践中aVR导联常常被疏忽。近年来,人们开始重新审视aVR导联的地位,意识到不光是室上性心动过速及宽QRS波心动过速的鉴别诊断、预激综合征的旁道定位及恶性室性心律失常的预测等方面aVR导联具有较高的临床价值。同时在急性冠脉综合征中对于梗死相关动脉IRA的判断及危险分层及预后判断同样也具有重要的意义

1  aVR导联在急性心肌梗死诊断中的意义

  体表心电图作为快速、无创、经济的诊断手段,常常用于心肌梗死(MI)的定位、梗死面积的估测、心功能状态的判断及梗死相关动脉的确定,但对急性ST段抬高性心肌梗死的灵敏度较低(61%但特异性高(96%[1]。由于aVR导联反映室间隔基底部和右室流出道的除极,在常规12导联体系下,除aVR的其余11个导联不能定位该区域,当临床上应用体表心电图进行心肌梗死定位时,该缺血心肌的地区经常被漏诊。而且aVR导联指向右上。但如果将其方向反转,aVR导联则介于III导联之间,因此,aVR导联ST段的抬高可能意味着III导联ST段的压低;其压低可能意味着上述导联ST段的抬高。尤其是室间隔基底部主要由第一间隔支供血,少部分由右冠状动脉的间隔支供血,故这些部位的闭塞可导致aVR导联ST段抬高。在六轴系统中,aVR导联是唯一一个与其余5个相反的导联(见下图)[2]。因此在额面,它可作为双极导联III和单极V5、V6、V7导联的补充用于心肌梗死的定位。

  有学者发现aVR导联ST段压低>0. 1mv判断梗死相关动脉为回旋支的敏感性和特异性分别为80%96%,明显优于ST II > STIII(其敏感性和特异性分别为40%96%),但低于V1、V2导联(其判断IRA为回旋支的敏感性和特异性分别为100%88%)。

  Yamaji[3]研究发现88%的左主干急性闭塞患者出现aVR导联ST段抬高(>0.05 mV),而前降支近段(第一间隔支前)急性闭塞者仅有43%(20/46)出现aVR导联ST段抬高,这一数据与Engelen的数据类似。右冠状动脉近段急性闭塞出现aVR导联ST段抬高的几率则更低(8%,2/24)研究者推测aVR导联反映室间隔基底部的除极并指向右肩,故造成该部位梗死均可导致aVR导联ST段抬高。此外,少数IRA回旋支亦可导致aVR导联ST段抬高并且无V1导联ST段抬高。Yamaji等进一步发现有81%的左主干闭塞患者。aVR导联ST抬高大于等于V1导联ST段抬高。该现象仅见于20%的前降支近端闭塞者。该指标判断IRA左主干(与前降支近段相比)急性闭塞的敏感性为81 %、特异性为80 %、准确性为81%,这可能是由于左主干病变常合并由于回旋支缺血所造成的后壁缺血,后者可对抗前降支闭塞所导致的心前导联ST段抬高。

  Engelen研究[4]发现,在ST段抬高的前壁心肌梗死的患者,以aVR导联ST抬高判断IRA为前降支近段(第一间隔支之前)的敏感性、特异性分别为43%95%。其他有助于判断IRA为前降支近段(第一间隔支之前)指标,包括完全性右束支传导阻滞(敏感性为14%、特异性为100%。V1导联ST段抬高>0.25 mV(敏感性为12%.特异性为100%).V5导联ST段压低>0. 1 m V敏感性为17%、特异性为98%)、及aVF导联 ST段压低>0.1 mV(敏感性为52 %。特异性为84%)。此外aVL导联出现病理性Q波提示前降支闭塞部位在第一对角支之前(敏感性为44%、特异性为85%)

2 aVR导联在急性冠脉综合征的危险分层及预后判断中的意义

  2003Barrabes[5]对775aVR导联ST段抬高的NSTEMI的预后进行判断,研究发现aVR导联ST段抬高伴有较高的左主干闭塞和三支病变的发生率,院内死亡率同时增加。

  2006Rostoff[6]对134例急性冠脉综合征患者进行类似的研究,研究发现aVR导联ST段抬高是左主干病变的独立预测因素。

  2006Kosuge[7]对aVR导联ST段改变判断急性前壁心肌梗死左心室功能的价值进行了研究, 105例症状出现6时内再灌注(溶栓或PCI)成功的的前壁心肌梗死病例(TIMI 血流达到III级)。根据aVR导联ST段的改变分为三组。其中aVR导联ST段抬高者23例“AaVR导联ST段无偏移者47“B”;aVR导联ST段压低者35“C”。三组中前降支闭塞于第一间隔支之前的比率无统计学意义。但C组患者的梗死面积最大。B组次之。A组梗死面积最小,出院前C组患者的左室射血分数最(37%±9%)。 A组最高(54%±9%aVR导联ST段压低超过0.05 mV判断出院前左室射血分数小于35%的敏感性特异性分别为90%80%

  2007Andrew T. Yan[8]等进行了GRACE研究的心电图亚组分析,入组了5064例非ST段抬高性ACS患者,4696例无aVR导联ST段抬高,292aVR导联ST段轻度抬高,76aVR导联ST段显著抬高,三组院内死亡率为4.2%, 6.2%, and 7.9%,6个月随访时的累计死亡率为7.6%, 12.7%, and 18.3%,(P<0.001),经校正后发现,aVR导联ST段轻度及显著抬高不是院内死亡率及6个月累积死亡率增加的独立预测因素。

  2008Kosuge[9]同时回顾性调查367例患者,92例患者在入院时aVR导联ST段抬高,其中50例在入院6小时内aVR导联ST段回落大于50%aVR导联ST段无回落者年龄大,其余导联广泛ST段下移者肌钙蛋白T阳性率、左主干及三支病变发生率高,入院30天内的死亡、再发心梗、再次血运重建的发生率高。Kosuge认为肌钙蛋白TaVR导联ST段抬高≥0.05mvNSTEMI的再次心梗和死亡的独立预测因子。

  2008Szymański等[10]回顾性调查205UA/NSTEMI胸痛发作12小时内入院的患者,根据aVR导联ST段是否抬高及TIMI评分进行分层,电话及常规访视随访了1个月的全因死亡率,无失访。研究发现与aVR导联ST段不抬高的相比,aVR导联ST段抬高(aVR+)的死亡率更高( 52.4% [98/187] vs88.9% [16/18]; P =0.002),死亡率随着aVR导联ST段抬高的程度而增加。该组三支病变的发生率较高,死亡率也随之上升。aVR导联ST段无改变(抬高或下移)的患者无死亡。

  2011Taglieri[11]对1042例非ST段抬高性ACS患者存在aVR导联ST段抬高的预后进行调查。根据心电图患者分为5组,(1)入院时心电图正常或无明显ST-T改变,(2T波倒置,(3)孤立的ST段偏移(ST段压低不伴有aVR导联ST段抬高 ;(4ST段下移aVR导联ST段抬高5)心电图的混杂因素(起搏、右或左束支传导阻滞)。主要造影终点是IRA为左主干。临床终点为院内心血管死亡和1内心血管死亡(心源性死亡,致命的中风,和致命的出血的复合终点)。ST段下移aVR导联ST段抬高的患病率为13.4%IRA为左主干的发生率和住院的心血管死亡率分别为8.1%3.8%,组4表现为更高的IRA为左主干的几率(OR4.7295%[CI] 2.319.64P0.001以及更高的院内死亡率(OR 5.5895% CI 2.3513.24P0.001127例(12.2%)死于心血管原因。在多变量分析中,ST下移加aVR导联ST段抬高是一个强大的独立心血管死亡预测因素(危险比2.2995%可信区间1.443.64P0.001

  2016Nabati[12]对2013-2014年因NSTEMI和不稳定性心绞痛住院的129例患者进行观察,根据就诊时心电图分为aVR/V1导联ST段抬高组和非aVR/V1导联ST段抬高组。对aVR ST段抬高组在入院后的48-72小时内进行超声心动图及冠脉造影检查等。结果表明,40.3%(52/129)aVR导联ST段抬高大于0.05mv,这些患者V1导联ST段抬高1mm的发生率增加并其他导联ST段压低,尤其是前壁和侧壁导联的ST段压低发生率增加,但T波倒置的发生率不高。而且aVR导联ST段抬高患者更易表现为三支病变,更高的冠脉Gesini评分,更低的左室射血分数和更高的二尖瓣反流发生率。Nabati认为NSTEMI和不稳定性心绞痛患者的aVR导联ST段抬高是冠状动脉粥样硬化程度和心功能的独立危险因素。

  尽管众说纷纭,但aVR导联ST段改变对IRA为左主干及三支血管病变具有较高的预测准确率,可以及早对患者进行危险分层,选择合适的治疗方案,进而改善预后。

参考文献

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5.BarrabEs JA, Figueras J, Moure Cet.al. Prognostic value of lead aVR In patients with a first non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108:814-9.

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12.Maryam NABATI, Marzieh EMADI, Maede MOLLAALIPOUR,et.al, ST segment elevation in lead aVR in the setting of acute coronary syndrome, Acta Cardiol 201671(1):47-54


    2016/8/16 9:14:27     访问数:1745
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