重视门静脉系统血栓的诊治

作者:郝斌[1] 杨涛[1] 崔明[1] 
单位:山西白求恩医院[1]

门静脉血栓(Portal vein thrombosis,PVT)是指发生在门静脉系统,包括门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉及肠系膜下静脉等的血栓,门静脉血栓发病率低于其他血管疾病。

1 流行病学

以往认为,在普通人群中门静脉系统血栓非常罕见,故大多为个案或病例系列报道,缺乏大规模的流行病学研究。 Ogren 等于2006 年报道23 796 例瑞典人尸检结果,发现254 例有门静脉血栓,患病率约为1%,男女间无显著差别。肝硬化患者中门静脉血栓的患病率达10%~20%,其比率随肝硬化严重程度而增加,在需做肝移植的患者中比率最高达26%。门脉高压症患者脾切断流术后PVT的发生率为18.9%~40.0%[2]。肝癌患者中门静脉血栓的患病率为10%~44%。此外,腹部感染、创伤和手术均可能增加门静脉系统血栓的发生率,因此在发展中国家由于腹腔感染发生率较高,门静脉血栓更为多见。近年来随着对该疾病的早起诊断及有效治疗,病死率较之前有所下降,但近年来文献报道病死率仍然高达13%~ 26%。

2 病因

PVT按发病原因可分为原发型和继发型两类。原发型PVT无明确诱因,多与先天性凝血功能障碍有关如先天性蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏,继发性PVT是指发生于机体炎症性、肿瘤性、腹腔手术、外伤等原因后的门静脉血栓,其中脾切除术后门静脉血栓就属于继发性PVT。血管损伤、血流淤滞和血液高凝是导致静脉血栓形成的经典Virchow 三要素。从经典的Virchow 三要素理论角度讨论发生PVT 相关的危险因素,即:血液成分异常(血液高凝状态)、血管内皮损伤和血流速度减慢。如腹部手术、外伤、炎症等引起的肠系膜静脉内膜损伤;肝硬化、门脉高压、脾切除、充血性心里衰竭等引起的血液瘀滞,血流速度缓慢;肿瘤、骨髓增生性疾病、真性红细胞增多症、长期口服避孕药及继发性蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等引起的血液高凝状态。这些诱因常不会单一存在,多重诱发因素同时存在导致PVT的发生。目前发现JAK2 V617等基因突变可能会导致PVT的发生,国外有研究机构回顾性分析已经确诊PVT患者99例,其中有17例发现有JAK2 V617基因突变,对于PVT患者基因水平的相关研究将对该病的预防及诊治提供更好的支持。

3 临床表现、分级及诊断

3.1 PVT起病较隐匿,早期表现为剧烈腹痛,腹部症状与查体所见不明显的腹部体征分离,其它腹部表现还有恶心、呕吐、腹泻等缺乏特异性的临床表现。门静脉系统血栓分急性和慢性两类,但没有明确的时间限定。一般认为急性血栓的症状出现<30天,但这有时很难定义。区分急慢性血栓的简单方法是急性血栓无侧支血管和门静脉海绵样变,并且没有门脉高压症状,如脾肿大和食管静脉曲张。如果血栓的静脉不能获得早期再通,将导致永久性闭塞。但往往可迅速(数日内)建立侧支血管网与阻塞上下端的开放静脉相交通,约3~5 周显示出门静脉海绵样变。侧支血管主要由一些原有的静脉扩张而成, 其血管阻力明显大于正常门静脉。因此,门静脉主干或肝内门静脉支阻塞可导致门脉高压。部分急性期门静脉血栓未能及时有效治疗,血栓进一步蔓延致肠系膜静脉可致肠坏死,引起腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎表现。

3.2 PVT的分级标准主要采用文献Yerdel分级方法:I级:血栓阻塞小于门静脉管腔50%,血栓局限未向肠系膜上静脉延伸;II级:门静脉血栓阻塞程度在50%~100%,血栓有或没有向肠系膜上静脉延伸;Ⅲ级:门静脉及近端肠系膜上静脉完全塞而远端肠系膜上静脉尚通畅;IV级:门静脉、近端及远端肠系膜上静脉均完全阻塞。

3.3实验室检查对该病诊断常缺乏特异性,但在疾病的诊断中仍有一定意义,如蛋白C、蛋白S、风湿系列等易栓因素的检测,提示血液的高凝状态常是形成PVT的高危因素;D-二聚体的检测对提示血栓存在虽然不具有特异性,但D-二聚体的急剧增高常,结合患者腹部症状高度怀疑PVT的存在,D-二聚体在正常范围常能排除PVT的可能,其准确率可达98%;血白细胞的升高特异性不高,但当血白细胞水平急剧升高时常提示出现肠管的缺血坏死。Pietrabissa等报道认为PVT的形成血小板高低无关,国内也有文献报道血小板在门静脉系统血栓形成中并非主要原因,血小板功能的变化比数量的改变在门静脉系统血栓形成中具有更重要的作用,血小板膜表面蛋白CD62P(又称P 选择素)是在活化血小板膜表面表达的一种糖蛋白, 它反映血小板活化程度及功能状态,CD62P 升高程度与门静脉系统血栓形成高度相关, 可作为评判门静脉系统血栓形成高危患者的敏感指标。

目前对于门静脉血栓的确诊主要依靠影像学表现如超声、CT、磁共振、DSA血管造影等。多普勒超声检查对PVT诊断有较大意义,图像提示门静脉及其属支增宽,管腔内可见低回声充填,血流速度缓慢,甚至血流瘀滞。优点:简单方便、经济、无创,缺点:常因肠管缺血,肠管扩张充气干扰影像,超声医生的个人操作经验对诊断也有一定影响,文献报道准确率为50%~80%, 增强CT及磁共振血管成像(MRA)逐渐成为门静脉血栓形成的首选诊断措施,图像显示门静脉及其属支静脉脉增粗,门静脉血栓低密度充盈缺损,腹腔积液,肠管及肠系膜淤血肿胀使肠管管壁增厚,肠系膜水肿常呈现油脂混浊表现,优点:诊断率高可达90%以上,客观明确可见血栓位置,缺点:增强CT需要用造影剂,对造影剂过敏及心功能、肾功能不全者禁用、费用高;DSA下选择性肠系膜上动脉间接肠系膜上静脉显影,可见门静脉内充盈缺损,有研究显示选择性肠系膜上动脉造影是诊断MVT的一种可靠的方法,诊断率达63%~91%,优点:诊断率高,可同期行置管溶栓治疗,缺点:有创检查,所以常不作为首选检查方法,而常作为一种治疗方法。近年来随着腹腔镜手术的不断发展,可直观、清晰的显示门静脉及其属支血栓及其位置,必要时可同期行坏死肠管切除[14]。

4治疗:

PVT治疗的主要目的是防止血栓继续蔓延、促进肠系膜静脉再通、预防肠系膜静脉血栓复发。

4.1支持治疗:PVT患者因肠壁淤血、水肿导致肠壁营养障碍,给予禁饮食、胃肠减压,减少胃肠道负担,使胃肠道得到充分休息,给予补液、维持电解质平衡、补充能量治疗。最新研究表明预防性应用抗生素并不能有效降低死亡率及住院天数,在出现肠道菌群易位、菌血症、肠坏死、穿孔及腹膜炎症状时应用抗生素治疗。

4.2抗凝治疗:当肠系膜静脉血栓形成确诊后,立即给予普通肝素或低分子肝素抗凝治疗是必要的,抗凝药物的应用对于预防血栓蔓延、促进血栓再通、预防复发具有重要意义。有报道显示在肠系膜静脉血栓形成的早起阶段应用抗凝药物,再通率高达80%以上,并且有较少并发症。对于一些可逆性因素引起的PVT,如腹部手术、外伤、腹部炎症等,抗凝治疗至少3-6个月,对于一些不可逆的系统改变、持续血液高凝状态等引起的MVT,如肝硬化、门脉高压、肿瘤、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等,需要终生应用抗凝药物预防PVT的复发。长期抗凝可口服华法林,调整口服剂量使国际化标准比值在2~3之间进行有效抗凝,优点:口服抗凝药物方便,抗凝效果确切,缺点:容易导致出血,容易受饮食及其它药物干扰。近年来一些新兴抗凝药物出现,可直接抑制凝血酶及Xa活性,效果确切,较少受食物及其它药物干扰,无需检测凝血指标。抗凝药物的应用主要风险是出血,近年来文献报道其出血风险低于10%,PVT抗凝治疗的出血风险主要发生在胃肠道,但是除了脑出血外很少引起死亡

4.3介入治疗:介入治疗的前提是患者病情较稳定,未出现肠穿孔、坏死及腹膜炎表现。目前介入治疗的常用方法有经股动脉肠系膜上动脉置管溶栓;经皮、经肝门静脉置管溶栓(取栓);经颈内静脉门静脉穿刺置管溶栓(取栓)。PVT病人全身应用溶栓药物时,因局部肠系膜血栓形成血流缓慢,局部能达到的溶栓药物浓度较低,溶栓效果差,且全身应用溶栓药物剂量大,面临的风险及副作用高,介入治疗局部机械取栓结合导管局部药物灌注,溶栓效果明显,且溶栓药物用量小,风险及药物副作用较外周给药降低。

4.4外科治疗:在诊治过程中一旦出现腹部症状加重,有压痛、反跳痛等腹膜炎症状时,常提示门静脉血栓进一步蔓延至肠系膜静脉内引起肠管坏死,应行外科手术治疗,开腹探查,切除坏死肠管,必要时行肠系膜上静脉切开取栓。PVT患者术中很难准确判断肠管切除范围,临床上常因保证吻合口愈合及肠系膜静脉血栓复发切除过多肠管,导致短肠综合征,有时为降低术后短肠综合征的发生保留过多肠管,引起吻合口漏及血栓复发。如何准确判断肠管活性成为手术关键,目前有两种方法:一是切除坏死肠管,对于可疑肠管行外置造瘘,术后观察造瘘肠管活性,必要时再次剖腹切除;二是术中应用多普勒血流彩超或荧光技术也可以准确判断肠管活性。

总结:PVT之前由于对于该疾病的认识不足,对该病缺少早期诊断意识,部分急性期门静脉常缺乏特异性的临床表现延误诊断,当门静脉血栓发展为慢性期常因门静脉高压表现就诊,而错过最佳治疗时机。部分急性期PVT因未及时有效治疗,血栓进一步蔓延,患者出现明显腹部症状,需剖腹探查时确诊,患者死亡率高,即使患者生存下来也常因术后短肠综合征的发生影响生活质量。近年来随着影像学技术的发展,使该病的早期诊断成为可能,早期抗凝药物的治疗是治疗该病的基础,是防止血栓蔓延、促进血栓再通、预防血栓复发的关键,近年来随着腔内治疗的不断发展,为该病的治疗提供了更多治疗途径。


    2016/8/4 11:28:52     访问数:1595
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